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　　由上海市医学会妇产科分会、福建省医学会妇产科分会、江西省医学会妇产科分会、安徽省医学会妇产科分会、江苏省医学会妇产科分会、浙江省医学会妇产科分会及山东省医学会妇产科分会主办，山东省医学会妇产科分会承办的济南2015第五届华东地区妇产科学会议2015年8月15日在美丽的泉城济南闭幕。来自国内的1000余名专业代表参加了大会。会期2天，现将围产医学分会场精彩讲座分享。

　　围产医学分会场从产前筛查及诊断、产科合并症并发症、产科危急重症、难产等方面进行了大会专题讲座。

　　产前筛查及产前诊断专题

　　段涛教授：产科新技术的滥用

　　上海市第一妇婴保健院段涛教授介绍了产科新技术目前应用的现状，简要介绍了分子诊断方面的芯片、NIPT、高通量外显子测序、全基因组测序等技术和胎儿宫内手术等；在新技术的利用过程中存在着追求快、追求量及追求轰动效应等不良趋势。段教授指出在新技术的应用过程中要掌握好“三先”--制度先行、规范先行、培训先行与“三节”--有节制、有节奏、有节操；具体实施过程中要考虑到费用效益比(Cost Benefit)和NNT，眼里不仅仅只有“病”，还得有“病人”，不应该是技术主导，应该是技术驱动，应该给病人的是解决方案，而不仅仅是手术方案。

　　胡娅莉教授：NIPT临床应用的相关问题的思考

　　南京大学医学院附属鼓楼医院胡娅莉教授在专题讲座中重点解读了NIPT相关指南及共识，从NIPT应用范围、NIPT假阴性/假阳性的常见原因、产前筛查必须考虑合理成本效益比、目前 NIPTNIPT 与传统筛查的关系、NIPT质量管理五方面进行了报告。NIPT假阴性 /假阳性的常见原因：1.胎儿组分不足：NIPT基于对DNA 片段的计数，因此胎儿DNA 片段总量不足，影响结果的可靠性：孕周过小、孕妇肥胖。2. 胎儿 /胎盘嵌合NIP依据胎盘滋养细胞的DNA分析CPM问题，两种细胞系嵌合比例影响。3.孕妇核型异常：因污染可被误认为胎儿异常。4.双胎或多胎，如 1个非整倍体胎儿死亡，存活的是1个正常胎儿，会造成错误干扰(胎盘存在)。提示NIPT准确超声的重要性!5. 检测与分析技术问题。

　　程蔚蔚教授：产前诊断的实践与思考

　　目前随着围产保健工作的发展与完善，我国孕产妇死亡率及婴幼儿死亡率均有明显下降，出生缺陷防治显得尤为关注。我国是出生缺陷高发国家，出生缺陷发生率约为5.6%，每年新增出生缺陷数约90~100万例，临床明显可见的出生缺陷约有25万例，出生缺陷不仅造成儿童残疾的重要原因，也日渐成为儿童死亡的主要原因。国际和平妇幼保健院程蔚蔚教授在专题中回顾我国开展产前诊断工作的历史；介绍了产前筛查方法，对血清学筛查存在的问题进行了分析：优质医疗资源不足，筛查覆盖率难以提高；缺少质量控制，筛查效率难以评价。程教授详解了基因芯片产前应用问题及挑战，目前存在的问题：在开展应用过程中，对CMA检测结果的临床意义的判读能力不足，尤其是对临床意义不明确 (vous variants of unknown significance) 的 CNV(拷贝数变异)的判读和解释对CNV的产前评估和咨询极具挑战性；需要对临床信息、文献报道、其他数据库(以及其他实验室经验)进行综合分析；因此对CMA检测前和检测后的产前咨询能力不够；CMA芯片所检测出的具体多少信息应该告知孕妇，一些信息是否在伦理上有必要的?CMA检测时，知情同意书应该包括什么内容? CMA报告如何规范化，都是我们需要解决的问题。

　　马玉燕教授：产前诊断相关问题

　　产前诊断即宫内诊断，指出生前采用各种方法对胎儿进行先天性缺陷和遗传性疾病的诊断及相应的筛查。山东大学齐鲁医院马玉燕教授对于我们关注的产前筛查、产前诊断热点问题进行了专题讲座。筛查是通过对特定或普通人群开展一些简单、经济、无创伤的检查，识别出罹患某一特定疾病的高危人群，再对这些高危人群进行后续的诊断性检查和治疗。最终使罹患这一疾病的人群得到早期诊断治疗。我们应掌握产前筛查的原则，目前所说的产前筛查通常是指通过母血清标志物的检测来发现某些怀有先天性缺陷胎儿的高危孕妇，因此又称母血清筛查。目前所做的筛查只限于三种疾病的筛查，即21-三体又称唐氏综合征、18-三体综合征、开放性神经管畸形。对于筛查以及产前诊断结果的判读马教授也做了详细的解读。马教授指出，孕妇血清筛查只是初筛，应结合超声检查，有很多胎儿染色体病是在发现胎儿畸形后行羊水胎儿染色体检查才诊断。产前筛查实验室的质控影响筛查结果。近年来胎儿染色体无创基因检测准确率较高，但因价格昂贵限制其广泛应用。期望多种技术联合应用，以减少先天缺陷儿的出生。

　　刘霞教授：产前诊断与多学科会诊

　　嘉兴市妇幼保健院、嘉兴学院附属妇儿医院刘霞教授在产前诊断与多学科会诊的专题讲座中从出生缺陷、胎儿医学、胎儿疾病与多学科会诊、多学科会诊要素、临床案例分析五方面进行了报告。我国出生缺陷发生率接近世界中等收入国家平均水平，刘教授回顾了我国出生缺陷的发生率和转归、指出出生缺陷与胎儿医学的关系，胎儿疾病多学科会诊主要是针对胎儿疾病诊断与处理,这个过程包括产前诊断、遗传咨询、预后判断、分娩评估、手术干预、伦理和患儿随访等多个环节，不同的疾病涉及到不同的专业，包括产科、小儿内科、小儿外科、小儿ICU、超声影像、核磁影像、遗传学、皮肤科及其他专业学科。胎儿医学的发展需要多学科的协作!刘教授介绍了多学科会诊人员组成与职责，嘉兴市妇幼保健院胎儿缺陷多科会诊流程图，以及胎儿疾病多学科会诊大平台的建立。多学科会诊解决了专业医师知识单一的问题，是“以人为本”的管理模式，“以患者为中心“的思想体现；学习型组织的知识管理模式，有利于提高专业人员团队的整体知识水平；有利于合理用药和规范专科治疗。建立现代的“围产医学”概念具有重要意义。

　　产科合并症、并发症专题

　　贺晶教授：疤痕憩室与产科临床

　　我国剖宫产率一直居高不降，剖宫产术疤痕憩室引起的妇科症状在临床得到了广泛讨论，疤痕憩室与再生育关系却鲜少提及，子宫疤痕憩室与再生育的关系将成为新热点。浙江大学医学院附属妇产科医院贺晶教授在讲座中指出目前瘢痕憩室的焦点问题与瘢痕妊娠、凶险型前置胎盘子宫破裂的关系。阐述了瘢痕憩室的诊断与治疗方法，通过文献报道重点讲解了憩室各种治疗方法与再生育的相关性分析。有生育要求妇女行憩室成形术充分评估憩室情况，以保证足够憩室壁肌层厚度为前提，手术后排除其他不孕因素者，短期内怀孕并择期剖宫产。疤痕憩室再生育可能面临继发性不孕、疤痕妊娠、胎盘病态附着现象、子宫下段肌层菲薄、子宫疤痕分离、子宫破裂的风险。贺教授在总结中指出：疤痕憩室的问题比较多，横跨妇科和产科两大领域，为了降低产科风险，建议减少剖宫产，规范操作剖宫产，希望疤痕憩室的病人能否主动做孕前评估，加强对此类患者的孕期管理，减少再次分娩的损伤。

　　王谢桐：多胎妊娠一胎儿畸形的处理

　　多胎妊娠胎儿畸形的发生率明显高于单胎妊娠，过去对于多胎中一胎儿异常的妊娠，多采用终止妊娠或期待疗法，前者以牺牲正常胎儿为代价，后者虽保留了正常胎儿，但同时分娩出异常胎儿，有时因异常胎儿的羊水过多、流早产以及并发症，使妊娠无法继续。山东省立医院妇产科、山东省妇产医院王谢桐教授简要介绍了双胎一胎儿畸形特点、畸形的种类、重点讲解了双胎一胎儿畸形的妊娠期处理。两个胎儿同时存在畸形的双胎妊娠，治疗简单，包括常规产科处理及针对特定畸形的干预措施。建议对于畸形的双胎进行染色体核型分析，当一胎畸形时，产科处理将会变得更加复杂。需根据畸形类型，异常及正常胎儿的预后提供咨询建议，处理方案：期待治疗、选择性减灭畸形胎儿、终止妊娠。我们应告知孕妇及家属，双胎一胎畸形的期待治疗可能带来早产风险的增加，期待过程中可能出现异常胎儿死亡。对于双胎妊娠合并一胎畸形的最常见胎儿干预是选择性终止妊娠。选择性终止妊娠是否是恰当的选择主要取决于胎儿畸形的严重程度、绒毛膜性、父母的种族和宗教信仰。王教授分享了山东省立医院妇产科自02年双胎一胎儿畸形心内注射法减胎143例，自11年11月开始用血管闭塞法减胎12例的经验。

　　产科急危重症、难产专题

　　孙丽洲教授：子痫前期患者凝血状态评估及抗凝治疗

　　子痫前期患者凝血和抗凝系统失衡，处于病理性高凝状态。南京医科大学第一附属医院孙丽洲教授概述了子痫前期患者血液系统的状态，进行评估的项目，子痫前期患者凝血功能亢进，处于病理高凝状态的原因。并且介绍了子痫前期抗凝治疗的常用药物：阿司匹林、LMWH 以及丹参，以及药物的使用方法，作用机理。关于联合用药的问题，孙教授指出近年来阿司匹林和LMWH 在产科疾病中的应用越来越受到关注。小剂量阿司匹林主要用于预防高危孕妇的子痫前期发生，改善妊娠结局和新生儿预后，LMWH 用于治疗重度子痫前期患者。进一步规范抗凝药物在防治子痫前期中的应用将是今后需要临床进一步探索的问题。

　　杨茵教授：不典型子痫前期

　　子痫就像许多其他症候群一样在医学上有许多不典型的临床表现。子痫前期子痫的不典型表现，包括妊娠20周前出现的子痫前期一子痫、无蛋白尿的重度妊娠期高血压、腹水、肺水肿、迟发产后子痫前期一子痫及产后HELLP综合征等。福建省立金山医院杨茵教授通过两个典型病例对不典型子痫前期诊断、治疗方面做了重点阐述。治疗原则我们应早期诊断、积极地控制高血压、密切监测母胎情况，适时终止妊娠、根据病情轻重分类，进行个体化治疗。终止妊娠的时机选择：1.妊娠期高血压、轻度子痫前期的孕妇可期待至孕37周以后；2.重度子痫前期患者：孕26周的经治疗病情不稳定者建议终止妊娠；孕26～28周根据母胎情况及当地围生期母儿诊治能力决定是否可以行期待治疗；孕28～34周，如病情不稳定，经积极治疗24～48小时病情仍加重，应终止妊娠；如病情稳定，可以考虑期待治疗，并建议转至具备早产儿救治能力的医疗机构(I-C)。>孕34周者，胎儿成熟后可考虑终止妊娠。孕37周后的重度子痫前期可考虑终止妊娠(Ⅲ-B)。3.子痫：控制2小时后可考虑终止妊娠。

　　朱元芳教授：凶险性前置胎盘诊治策略

　　既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘且胎盘附着于原子宫瘢痕部位，常伴有胎盘植入。南昌大学一附院妇产科朱元方教授在凶险性前置胎盘诊治策略中简要介绍了凶险型前置胎盘国内外发病情况、危险因素，详细介绍了诊断要点，通过案例分析、手术视频演示的方式重点讲解了术前准备及术中处理以及并发症的防治。首先医生要做好思想准备-进行风险评估，患方思想准备-风险知晓，在物质和技术上也充分的进行准备。手术抢救小组，急诊技术的完善，麻醉、输血、新生儿、泌尿、ICU等多学科配合，做到有病情进行沟通的人员，还要有后勤保障人员，对待凶险型前置胎盘不要担心、拒绝、推诿，做到完善的检查、充分的准备、科学的处理、满意的服务，保障医疗安全。

　　何莲芝教授：不典型胎盘早剥的临床决策

　　胎盘早剥是妊娠和分娩期的一种严重并发症，起病急、进展快。不典型者难以明确诊断，严重危及母儿生命。国内报道胎盘早剥发生率0.46%~2.1%，围生儿死亡率20%~35%，是无胎盘早剥的15倍。皖南医学院弋矶山医院妇产科何莲芝教授重点介绍不典型胎盘早剥的临床特点、诊断，详解了胎盘早剥处理中面临的问题。胎盘早剥一经诊断，多须立即处理。处理方案依据病情的严重程度、有无并发症、母儿情况以及孕周大小做出决定。病情严重，出现并发症影响母儿安全，需及时终止妊娠。在诊断不明情况下慎用宫缩抑制剂，并警惕出现胎儿宫内窘迫迹象。关于胎盘早剥胎死宫内分娩方式的选择，目前存在争议，何教授建议：原则上可选择阴道分娩，但阴道分娩时间较长，在产程中也可能出现严重凝血功能异常或子宫一胎盘卒中而导致致命性产后出血。胎盘早剥胎死宫内发生后，首先要考虑保护母体、减少母体的损伤，宫颈成熟度好，生命体征平稳，估计短时间内可分娩者，可以尝试阴道分娩，

　　宫颈条件不好，估计短时间不能经阴道分娩者，或有活动性出血伴凝血异常，生命体征不稳定时，应及时剖官产终止妊娠。

　　郑九生教授：羊水栓塞急救技术流程

　　江西省妇幼保健院郑九生教授从羊水栓塞的诊断标准、羊水栓塞死亡原因分析、羊水栓塞急救技术流程介绍三方面进行了专题报告。郑教授重点强调了羊水栓塞急救流程的三个特点，包括：一个“制度”、二个“处理措施”、三个“同时进行” 。建立“医院羊水栓塞5人现场急救小组”制度，包括护士或助产士3人，产科医生1人及麻醉师1人等至少5人快速到达现场，展开紧急抢救。“同时”呼叫医院抢救小组成员。羊水栓塞所有抢救措施分为“紧急处理措施”和“积极处理措施”二部分。一经诊断羊水栓塞，立即执行紧急处理措施，紧接着实施积极处理措施。 “同时”：快速建立三条输液通道，使用抗过敏、缓解肺动脉高压、抗凝药物治疗，“同进”进行抗休克、纠正DIC及防治肾衰等处理。

　　胡继芬教授：肩难产的再认识

　　肩难产是难产中的难产，难度系数不亚于处理凶险型前置胎盘、羊水栓塞，肩难产是一种可导致严重不良妊娠结局的产科急症，可由于突然发生、胎肩嵌顿，引起孕产妇子宫颈撕裂、子宫裂，新生儿臂丛神经损伤、胎儿窒息、新生儿颅内出血等。福建医科大学附属第一医院胡继芬教授指出肩难产认识程度不同及诊断标准不一，致使临床报道的发生率差异较大(一般为0.2%~3.0%)，另外剖宫产率的高低对肩难产的发生率有一定的影响。肩难产，传统定义是指胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿于耻骨联合上方，用常规助产方法不能娩出胎儿双肩。目前，另一客观定义是主要来自于研究者的观点，指胎头娩出至胎体娩的时间>60 S，或需要产科辅助手段娩出胎肩者，则诊断为肩难产。胡教授重点讲解了肩难产的预测、预防以及处理。2013年，ACOG更新了肩难产处理步骤(肩难产处理2013版)，即“BE CALM”：(l)Breathe:降低床头鼓励产妇深呼吸，不要屏气用力；(2)Elevate:抬高孕产妇大腿极度屈向腹部，做McRobert法；(3)Call for help:立即呼救，人员包括产科、麻醉科、儿科医师以及多名巡回护士(协助新生儿窒息复苏，组织设备及耗材)等；(4) Apply suprapubic pressure：实施耻骨联合上加压手法，切忌按压官底；(5)EnLarge the vaginal opening:充分的会阴切开术；( 6) Maneuvers：其他操作手法，包括先娩出后肩法、Woods法、Rubin法、Gaskin法、 Zavanelli法等。 ACOG指南还特别强调，抢救时需专人按每分钟进行计时，以便提醒在场所有抢救人员注意处理的进度。预防和预测是重点、紧急处理是难点、平时演练是要点，肩难产处理的演练就像CPR -样重要，所有从事助产的人员都需要进行定期的肩难产处理演练，第1年每3个月演练1次，第2年每6个月演练1次。肩难产抢救需要团队的力量，通过培训和演练可以提高产科医师和助产士团队处理肩难产的技能。

　　主持风采：