本期主题：剖宫产后阴道试产面临什么问题
本期主讲：陈倩 教授
北京大学第一医院妇产科主任医师、教授。兼任中华围产医学会常务委员兼秘书长、中华围产医学会北京分会前任主任委员、北京大学生物医学伦理委员会委员。
本期课程摘要：
随着二孩政策的全面放开，不管患者还是医生都会面临一个重要的考验：瘢痕子宫再次妊娠的相关问题。社会在进步，人们的思想也随之转变，很多一胎剖宫产的患者，在充分的知情下，一部分选择了重复剖宫产，而另一部分则要求阴道试产。面对剖宫产术后能否经阴道试产、阴道试产成功的几率及其影响因素、优缺点等相关问题，本期《每周一课》，有请北京大学第一医院妇产科的陈倩教授讲述有关剖宫产后阴道试产的问题。
首先，我们先来了解一下相关的一些名词。
剖宫产术后阴道试产(TOLAC，trial of labor after cesarean delivery)
1.成功的剖宫产术后经阴道分娩(VBAC，vaginal birth after previous c-section)：包括自然分娩发动和人工引产后阴道分娩。
2.不成功的VBAC则指在试产过程中急诊改行剖宫产。
择期重复剖宫产(ERCS，elective repeart cesarean section)
美国妇产科医师学会ACOG 2010年指南指出：既往有阴道分娩史或自然临产者，会增加VBAC成功率。影响VBAC成功率的因素较多，需要进一步来评估:首先需要了解是否存在与前次一样的剖宫产指征，尤其需要关注的是产程中的难产，其次高龄、种族差异、孕周大于40周、孕妇肥胖、妊娠合并症如子痫前期、分娩间隔过短(小于18个月)、增加的新生儿体重等因素亦对VBAC的成功率有着很大的影响。
推荐基于一致性的科学证据(A级)
1.大部分一次子宫下段剖宫产史的患者应向其介绍VBAC，并提供TOLAC；
2.TOLAC中应使用镇痛分娩；
3.在有剖宫产史或大型子宫手术史的患者中，米索前列醇不可在孕晚期用于促宫颈成熟或引产。
推荐基于局限性或非一致性的科学证据(B级)
1.有2次子宫下段剖宫产史的患者可以考虑TOLAC；
2. 1次子宫下段剖宫产术，在其他方面无TOLAC禁忌的双胎妊娠可考虑TOLAC；
3.臀位的外倒转不是禁忌症；
4.高风险(例如古典剖宫产或T切口剖宫产史、子宫破裂史、或广泛穿透性子宫手术)及存在阴道分娩禁忌的孕妇不建议TOLAC；
5.在进行TOLAC患者中，有指征的引产仍是可以接受的；
6.不明确此前剖宫产类型的不是TOLAC的禁忌症，除非高度怀疑为古典型剖宫产切口。
推荐基于共识或专家意见的一些推荐(C级)
1.TOLAC应在允许急诊剖宫产的医院中进行。因为子宫破裂和其他TOLAC风险无法预测，推荐TOLAC在能够立刻进行急救的医院中进行；
2.最终进行TOLAC或择期剖宫产需患者和医生共同决定。应讨论TOLAC和择期剖宫产的潜在风险和获益。讨论内容需记入病历。
2013年法国国家妇产科医师学会CNGOF指南标准对子宫破裂风险的评估及推荐总结如下图：
其中提及子宫瘢痕厚度测量与子宫破裂风险的关系，因就目前临床而言，尚无规范性测量瘢痕的统一标准，且测量受到许多诸如测量次数、测量位置、膀胱充盈程度、胎先露、超声测量方法等因素影响，对于子宫破裂的预测价值有限，所以并非常规推荐，但应关注子宫下段的连续性。
对于前次剖宫产史的患者，古典式剖宫产会增加破裂和缺陷愈合风险，而前次剖宫产史子宫肌层为单层缝合或双层缝合对子宫破裂的影响并无差异，曾有文献报道，单层锁扣缝合相对于单层锁扣缝合或双缝合发生子宫破裂的风险更大。
2015年澳大利亚和新西兰妇产科医师学会RANZCOG指南推荐：
1.有利于VBAC成功的因素包括：此前存在安全的阴道分娩、此前成功的VBAC、能够自行发动的产程以及无其他危险因素的非复杂性妊娠。
2.不利于VBAC成功的因素包括：前次剖宫产的指征为难产、超过预产期不能自行发动产程需要引产、同时存在胎儿、胎盘或母体问题、高龄、肥胖者BMI大于30、估计胎儿巨大、母亲身材矮小、大于1次剖宫产史的以及其他与增加子宫破裂相关的风险。
对于所有的有过剖宫产史的女性再次妊娠，无论是妊娠早期还是晚期，最终都是要去面对最终分娩的问题，所以对于妊娠早期的女性，就应该开始跟她们去沟通分娩方式的问题，告知VBAC的好处及弊端、重复性剖宫产的利弊。
对于VBAC的优、缺点我们可以总结如下：
而对于选择重复性剖宫产的女性，我们是建议39周以后的择期剖宫产，其优、缺点亦可作如下总结：
指南推荐观点(1)
1.在初次剖宫产后的早期，应该和病人讨论她们的生育计划，以及她们在未来生育中的VBAC潜在可能性；
2.若前次为非复杂妊娠的非复杂性子宫下段剖宫产术，在产前检查早期应与患者讨论VBAC或择期剖宫产的选择；
3.应和患者讨论并在病历中记录其分娩方式选择的风险与获益及对她个人VBAC的成功率；
4.在选择分娩方式时，应尊重患者的权利，将她的愿望、她对风险的感觉和她未来的生育计划纳入考虑范围。
推荐观点(2)
1.应尽可能去阅读前次剖宫产的手术记录，明确其指征和术后恢复情况；
2.当患者在考虑是否选择VBAC时应告知患者择期剖宫产会增加未来妊娠各种并发症 的风险；
3.在预产期前(最好在36周前)，决定分娩方式，该决定需产妇和医生(也需要助产士)均认可。需在计划分娩的时机前作出计划并记录；
4.应建议患者在一间有医护人员和相关设备的分娩室进行VBAC，需进行持续产时护理和监测，并且有条件行急诊剖宫产和新生儿复苏。
推荐观点(3)
1.需持续产时监测，明确产程进展，并可帮助及时确认和处理子宫破裂；
2.应建议患者在出现宫缩后开始进行持续胎心监测；
3.计划进行VBAC不是无痛分娩的禁忌症；
4.早期诊断子宫破裂，并迅速进行开腹和复苏对降低母婴死亡率和发病率至关重要。
推荐观点(4)
1.若有剖宫产史的患者需进行引产，则需重新评估VBAC的获益和风险；
2.足月计划VBAC患者，不推荐使用前列腺素类药物进行引产；
3.计划VBAC的患者利用催产素催产需谨慎，需进行主任级别的讨论，并记录；
4.剖宫产术后的妊娠需要跟踪统计，包括评估选择尝试VBAC的患者数目、择期剖宫产的患者数目、完成VBAC患者的数目。
本期课堂通过对剖宫产术后阴道分娩的指南的解读，使我们面对剖宫产术后再次妊娠的女性，能更理性的去分析、解释、指导，从而选择最合适的、最低风险的分娩方式。
