本期主题：子宫内膜异位症恶变相关问题探讨

本期主讲：郭红燕 教授

北京大学第三医院主任医师、教授。主要研究方向为妇科肿瘤卵巢癌化疗及耐药、肿瘤干细胞及妇科肿瘤生育力的保存。擅长妇科肿瘤、盆腔疼痛等的诊治。

　　本期课程摘要：

　　子宫内膜异位症(EM)是一种多病因的疾病，几个世纪以来的研究，仍不能很好的解释其发生和发展原因。早在100多年前即有对子宫内膜异位症恶变的陈述，但是仍然难以明确的回答子宫内膜异位症与卵巢癌的确切关系，文献报道EM恶变率为0.7-5%，有研究证实患有EM的患者发生卵巢癌的风险高于无EM患者，但是亦有研究发现EM与卵巢癌的相关性会低于IVF与卵巢癌的相关性。目前来讲EM与卵巢癌仍有许多不确定的因素，存在诸多争议。今天由北京大学第三医院的郭红燕教授与大家一起探讨子宫内膜异位症恶变相关问题。

　　EM与卵巢癌的关联

　　从理论上来讲，EM为良性病变，但具有恶性行为：如器官间质浸润，局部存在和远处转移，复发；而且EM与卵巢癌具有共同危险因素：如雌激素依赖，初潮年龄早，月经间隔短，绝经晚，未生育；共同保护因素：输卵管结扎，子宫切除术，口服避孕药，妊娠等。同时大量临床研究以及流行病学研究发现，EM与卵巢癌发病有一定的相关性。而且研究证实EM相关的卵巢癌病理类型为透明细胞癌和子宫内膜样癌。

　　子宫内膜异位症合并卵巢癌的诊断标准

　　1925年，Sampson提出了三个标准：1、同一个卵巢中同时存在EM和癌组织；2、两者有相似的组织学类型；3、除外其他部分来源的恶性肿瘤。1953年，Scott补充两个标准：1、癌组织临近区域存在良性异位内膜；2、存在不典型增生的异位内膜：60-80%EAOC中存在。

　　子宫内膜异位症的不典型增生可以视作恶变的前驱

　　大量研究数据表明：卵巢子宫内膜异位症被认为是一个瘤变过程，因为绝大多数子宫内膜异位症相关的卵巢癌(EAOC)发生在不典型卵巢子宫内膜异位症的基础上。异位内膜具有在位内膜类似特征，存在增生性改变-不典型增生-恶变的动态变化过程。MOLL研究显示一名患者发现不典型改变，3年后在同一卵巢中发现CC。Prefumo曾报道339例EM卵巢囊肿，14(100%)例EAOC中均发现异位症内膜增生改变，325例对照,2%存在该类病变。复杂与不典型增生发生率为50%比1%。

　　子宫内膜异位症恶性可能的机制和影响因素

　　1、激素治疗：绝经后雌激素治疗，特别是雌激素治疗，刺激EM发展，同时增加卵巢癌发生的风险，雌激素应用一定要结合孕激素；

　　2、人子宫内膜克隆细胞的成体干细胞；

　　3、大量的基础研究，分子水平基因变化与EM恶变可能相关；

　　4、相关生物标记物等。

　　EM恶变预测指标

　　年龄，包块特征(大，增加速度，性状)。EM恶变相关危险因素：越早存在卵巢异位囊肿，越容易发生癌变；年龄越大伴有的异位囊肿，越容易存在恶性隐患；囊肿的大小：直径>9cm，为独立的危险因素；绝经后囊肿持续存在或增大；囊肿的变化，出现囊壁结节，特别是伴有血流时。

　　子宫内膜异位症相关的卵巢癌(EAOC)临床特征

　　病理类型以透明细胞癌和子宫内膜样癌为主；期别更早期、年龄更年轻，分化好；更多的可行理想肿瘤细胞减灭术；更易伴有子宫内膜癌；预后更好，无瘤生存期较长。但也有不同的结论。

　　EM来源的卵巢透明细胞癌与子宫内膜样癌对比

　　虽然都与子宫内膜异位症有关，但其生物学行为不同，可能来自EM的不同情况下。Kajihara研究：透明细胞癌来自已经存在的反流的内膜引起的内膜异位症，子宫内膜样癌更可能与Mullerian氏管化生引起的内膜异位相关。支持这个假说：在位内膜异位内膜和透明细胞癌均表达HNF-1β，而在卵巢包涵体和内膜样癌中却不表达；透明细胞癌和内膜样癌：不同疾病，临床生物学行为不同，预后不同；两者的基因表达不同。

　　卵巢癌中两种不同的子宫内膜样癌的临床研究提示合并异位症患者更年轻，期别更早，高级别病变发生率低，但是预后两者之间无明显差别。EM恶变的子宫内膜样癌，其合并有子宫内膜的病变的机率高。

　　来自EM的透明细胞癌与非EM的透明细胞癌对比：5年平均生存率无明显差别，且来自EM 的透明细胞癌患者更年轻，期别早，包块更易切除，对铂类更敏感。

　　EM多见于卵巢，但可见于其它部位，且发病非常少见如：腹壁内膜异位恶变；侧切伤口内异症恶变；子宫腺肌瘤恶变子宫内膜样癌；腹股沟内异症恶变为腺肉瘤；阴道内异症恶变为透明细胞癌。EM作为一种良性疾病，它不仅具有很多恶性肿瘤的生物学特征，确实也存在恶变倾向，如何降低恶变，需警惕EM恶变相关危险因素，对EM患者应早期识别、把握手术指征、包块性状，需长期随访。