妇科病案的计算机管理系统

郁琦　李薇　郎景和　田明　黄荣丽　连利娟

　　【摘要】　目的　为了更好地总结妇科各专业组（包括普通妇科、妇科肿瘤和妇科内分泌）在临床积累的丰富经验，及加强病案的系统管理。方法　应用计算机对病案进行管理和分析。本系统以Foxpro for Windows 2.6为开发工具，全汉字人机对话，界面友好。结果　本系统为病历式屏幕设计，全按键式操作，易学、易懂；特殊项目数据库专门设计，使录入过程更加直观，明了；输入数据具有检错、提示和字典提示功能，使录入便捷、准确；具有较强的统计功能，并可绘制曲线；具有进一步开发的能力，扩大应用范围，适应不同科室的需求。经临床实际应用，取得良好的效果。结论　应用本系统可大大提高工作效率，总结临床经验，并使科研结果及时问世，提高临床的诊疗水平。
　　【关键词】　病案系统，计算机化

A Computerized Information System for Gynecological Patients 　Yu Qi^*, Li Wei, Lang Jinghe^*, et al.　^*Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Science，Beijing 100730

　　【Abstract】　Objective　Clinical experiences in the fields of general gynecology, gynecological oncology and reproductive endocrinology had been accumulated over a long period of time. All of the recorded information was written on various kinds of sheets that could easily be damaged and lost with frequent reading. Statistical works were done manually. This is the situation may encountered by all of the hospitals in China, so a computerized information system for gynecological patients is eagerly needed. Methods　The program was designed on the basis of Foxpro 2.6 for Windows. Results　The interfaces were specially designed for every of 72 databases to be like the style of patient's records which can be easily operated with mouse pressing buttons. Some of the databases such as basal body temperature, metastasis of lymph nodes and classification of endometriosis were carefully designed. Because the program will be used in China, the interfaces were all in Chinese. A dictionary was used to simplify the importing of the data. When import, one can easily press the line with the appropriate meaning in the dictionary. A strong statistical function was attached to the program. With its friendly interface, statistical work can be done with ease. This system is capable of further development and fit into needs of various hospitals and departments. Conclusion　This program is very useful for clinical doctors as well as scientific research personnel. With the help of this program, efficacy of our medical work can be raised, clinical experiences can be summarized in time and the clinical level can thus be improved.
　　【Key words】 　Medical records systems, computerized

　　我院妇科各专业组（包括普通妇科、妇科肿瘤和妇科内分泌）经过长期的工作均已积累了丰富的经验，对于每种疾病都有一整套具体的诊断和治疗方案，大批的临床资料具有宝贵的研究价值。但由于资料数量庞大，内容复杂，统计分析一直由手工进行，给研究和统计工作带来很大难度，延误了结果的获得。同时，病案资料在保存中因经常被翻阅而至使损坏严重。而这些病案资料的数量和复杂性，又正以很快的速度在不断地增加。因此，应用计算机技术对这些资料进行管理和分析，完成各种查询、检索和统计功能，提高病案信息的利用效率和准确性势在必行。

材料和方法

　　一、系统硬件和软件环境
　　本系统硬件环境为386以上的计算机系统，软件环境为Windows 3.1以上系统。采用Foxpro for Windows 2.6及其它开发工具进行系统的开发和设计。如需进行影像的输入和处理，尚需配备多媒体卡、扫描仪和摄像机等内、外部设备。
　　二、设计原则
　　1.界面友好，易于使用:系统设计力求操作方便，简单易学。
　　2.结构灵活，易于扩充：本系统程序与数据分离，利于系统维护和移植。各模块相对独立，扩充简单易行。并可对数据库结构和内容进行修改，以适应医院不同科室的需求。此外，本系统还设计有医学图像的输入和分析功能，增加适当的外部设备后，即可进行影像的分析和处理。
　　3.规范化和标准化：本系统设计力求规范、标准^［1］。疾病的诊断和分类、分期均采用世界妇产科协会的最新标准，和国际疾病分类中心的专用名词。名词的缩写，均采用为广大妇产科工作者所认同的形式。
　　4.实用性和通用性：本系统设计以疾病诊断的通用过程为基础，按照医院病历管理制度和各种化验、检查的格式编制各数据库，输入界面和各种报表，使其符合实用性和通用性的要求。

结果

　　一、本系统数据的分类和结构
　　病案中包含的信息是复杂多样的，为了保证数据存储、管理和利用的准确和高效，必须对数据进行规范化。例如各种分期、分化代码化，数据库内各病人记录中只存放代码，以节省大量存储空间；多单位数据只以一种单位存储等。本系统的数据可以分成逻辑型、数值型、固定型、文字型、代码型、图形型和推导型等7类。
　　本系统数据的结构是由数据集组成的树状分层结构。数据集是由一个数据主库及其相应的一些辅助库所组成的数据库集合。每个数据集一般由下列数据库组成：主库（存放规范后的数据）、数据框架库（记录主库的数据结构）、数据定义库（主库中代码域的定义）、输入格式库（用户化输入屏幕格式）、检索视图（各类检索交互界面）、统计视图（各类统计互界面）、输出格式库（各种报表输出格式）和索引库（各种索引）。本系统数据集目前有71个，分为4层，根据需要可以增加和扩充。0层有1个，1层有6个，2层有53个，3层有11个。
　　二、本系统功能模块
　　本系统按照功能可划分为7个模块。
　　1. 主控模块：初始设置、用户界面管理、用户权限确认、功能模块调用等。
　　2. 输入模块：主要完成妇科病案资料数据成批录入、数据选择录入、输入校验等。数据输入可选择两种方式：(1)按项目输入，即在同一个数据集内输入不同病人的资料；(2)按病例输入，即不同数据集内输入同一个病人的资料。
　　3. 修改模块：完成数据的选择修改。亦有按项目修改和按病例修改两种形式。
　　4. 检索模块：完成病案资料的固定检索、选择检索、模糊查询等。检索结果可通过一功能键而与输出模块连接后输出。
　　5. 统计模块：完成已输入信息的各种统计功能。为了满足科研、医疗和管理的各项要求，本系统设计了较强的统计功能。可对不同数据集的相关内容进行统计分析，计算平均值、标准差、百分比等并进行显著性差异的检验。统计结果亦可通过一功能键而与输出模块连接后输出。
　　6. 输出模块：包括报表输出、检索输出、统计输出等。
　　7. 维护模块：包括备份、增加数据集、修改数据结构、修改菜单库等。
　　三、本系统的特点
　　全汉字人机对话，保留Windows的各项功能，各数据库分屏显示，数据库中的各字段均重新设计，改变了表格式的结构，按病历格式重新设计各字段的位置，全部采用鼠标和键盘的屏幕按键式操作，易学、易懂。
　　某些数据库由于输入项目特殊，对输入屏进行了专门设计，如对淋巴结转移库各输入字段的位置，按解剖关系排列，同时背景设计了解剖标志，使录入过程更加直观、明了。
　　由于数据相似处多，因而输入过程中易于发生错误。因此，在系统输入模块中，在多项输入字段中，设计了输入数据检错和提示的功能，可大大降低错误率。
　　由于数据量大，条目繁多，为减少输入、查询、检索的工作量，节省磁盘存储空间，因而编写了各类数据字典。数据字典包括字典编号、英文定义、英文缩写和中文定义等几个部分，存放于数据字典库中。当输入到有字典代码的字段时，按某一功能键后可自动显示字典提示，用键盘和鼠标选择合适的条目后可自动输入。

讨论

　　国外医院病案资料的计算机管理已经得到广泛应用，门诊和病房的病历、检查化验和医嘱等信息，均通过计算机进行处理，设计了功能完善的规范化的专科病案软件，即包含规范化病人信息的计算机数据库(standardization of computer database containing patient's information)^［2］。结合目前正在全面建设中的信息高速公路(information highway)，在全国乃至全世界范围内，无论走到那个医院，都能从计算机里调出一个病人的完整资料。这样做的结果，一方面大大简化了病案的存储和查询、减轻了工作强度、减少了差错；另一方面可及时总结各项资料，及时发现问题，不断提高诊断和治疗水平，获得并推广科研成果^［3］。国内计算机的应用虽起步较晚，但发展很快，一些医院已引进了计算机系统，开发了人事工资管理以及一些简单的单病种的或病案首页管理软件。然而，这并不能满足各临床科室更进一步的需要。临床科室迫切需要的是建立本科室具有教学、科研等回顾价值的专科病案软件，探索某种疾病的发病、诊断和治疗等多方面规律。因此，按专科和病种建立功能完善的规范化病例系统，已成趋势和必然。
　　在长期的临床和科研工作中，妇科各专业组都总结出了一整套工作方法，以此为基础设计的软件系统与临床和科研联系紧密，能最大限度地满足医学工作者的需要，实用性强。
　　本系统是一种结合图像处理的数据库软件，可将病人的各项信息，包括各项影像学检查的图片和病理切片全部录入到计算机中去，通过统计程序处理数据，通过图像处理程序分析图像，通过专家系统辅助诊断和治疗。丰富的病案资料和高水平的医疗质量，将使统计和分析的结果具有更高水平，可对妇科领域的诊断和治疗有指导意义。同时将使科研结果及时问世，更快地应用于临床，提高临床诊治疾病的水平。
　　在临床和科研工作中，常常需要各种报表、疗效统计、副作用检测以及化验值随时间变化的曲线等。如卵巢癌化疗中要以CA₁₂₅的变化决定化疗方案及疗程数；垂体泌乳素瘤应用溴隐停治疗时，亦需要观察泌乳素随时间变化的曲线。上述手工操作即费事、费时又难以准确。应用本系统，上述报表和曲线的完成快速、准确，达到了人工操作难以达到的水平，而且避免了人工操作常出现的重复和遗漏的情况，大大提高了工作效率。通过本系统不仅能对每个病人的具体情况提供多指标的评价，同时可以发现疾病的危险因素、影响预后的因素等，为今后的流行病调查提供完整的数据。
　　本系统在设计时充分考虑了今后进一步扩充和开发的需求，不仅可以对本系统现有的内容进行补充、修改，而且能够方便地改变输入字段，从而适应临床不同科室的需求，在多计算机或多工作站联网后，可实现全院病案的计算机管理，为查询、检索、统计完整的资料，为医院的科学管理打下基础^［3］。

　　作者单位：100730 中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院妇产科(郁琦，郎景和，黄荣丽，连利娟)；中国金辰安全技术公司技术开发部(李薇，田明)

参考文献

　1　刘海一,金元,朱士俊,等.医院信息系统与医院信息标准化.中华医院管理杂志, 1994, 10: 36-38.
　2　Peng TC, VanDorsten JP, Dilzer P, et al. An integrated, hospital information system based obstetrical medical record and database. Proc Annu Symp Comput Appl Med Care, 1991, 598-602.
　3　宋文燕.论卫生信息资源对医院发展的重要作用.中华医院管理杂志, 1994, 10: 299-300.

(收稿：1997-12-12　　修回：1998-09-05)

(本文编辑：赵小丽)