文章编号:1003 - 6946(2005) 01 - 013 - 03
女性与心理社会因素有关的性功能障碍
孙学礼
(四川大学华西医院心理卫生中心,四川成都610041)
中图分类号:R711. 77 文献标识码:B
1 概 述
性功能障碍(sexual dysfunction) 是指个体不能参与到他或她所期望的性活动中的一种状态,其表现形式有性兴趣缺乏、性快感缺失、不能产生有效的为性行为所必须的生理反应,或不能控制或体验到性高潮。目前,关于性功能障碍的临床描述以及分类多参照性活动中的生理反应来进行。女性性功能障碍可以以性欲低下、性冷淡、生殖器反应缺失、性高潮障碍、阴道痉挛、性交疼痛等形式出现。性功能障碍属于生理心理障碍,其特点是一类与心理因素密切相关的生理功能障碍,是在个体的性对象、性动作以及性身份识别均正常的前提下,出现在执行正常性行为中的功能障碍。
2 女性性功能障碍的主要表现
2. 1 性欲低下(hyposexuality) 亦称性欲抑制,是指个体持续反复地对性活动缺乏兴趣或缺乏性幻想。临床上表现为患者或双方对性活动频度的下降和不满意,为此常常影响到患者夫妻间的人际交往。男性和女性均可发生,女性更为多见。
2. 2 女性生殖器反应缺失(female failure of genital response) 女性生殖器反应缺失亦称冷阴,是指持久或反复重复的在性欲驱动下的性活动中,生殖器难以产生和维持满意的为性交所需的适当的性器官反应,包括阴道的湿润和膨胀。这种状况给患者带来了明显烦恼或人际关系紧张。它是女性性唤起障碍的表现。它的发生与性欲低下亦有千丝万缕的联系。与具有勃起障碍的男性患者不同,女性性欲低下的患者通常没有强烈的情绪反应,较少受到性活动过程中功能操作压力的影响,从性活动回避到使用润滑剂,她们会采取许多方法来应付这一问题。但是,女性长期地过性唤起不足的性生活,尤其是因为阴道润滑不充分而引起的痛性性生活,就具有进行性地导致为性欲低下甚至性厌恶的危险。许多女性性唤起障碍者合并有性交疼痛和性欲缺乏。有研究报道,1/ 3 相对正常夫妻的女性认为自己有维持性兴奋的困难。
2. 3 性高潮障碍(orgasm disorders) 是指个体反复的或者持续出现的在性交活动中性高潮体验的抑制或缺乏。女性较男性多见。女性性高潮障碍过去亦称为“性冷淡”,主要表现为即使在充分的正常性兴奋状态下(手淫或性交) ,反复出现高潮延迟或缺乏。如果通过某种方法可达到性高潮,就不能视为性高潮缺失,有的女性可能从未在单独的阴茎插入的性交活动中获得性高潮,但在其他情况却获得过,如通过充分刺激阴蒂可导致性高潮出现。根据临床特点,该疾病可分为终身性的或获得性的,以及广泛性或境遇性的等几种类型。终身性者常具有广泛性的特点,她们从未体验过通过任何刺激的性高潮,在未婚女性中常见。获得性者既可能是广泛性的亦可能是境遇性的,这些女性在性高潮障碍发生之前曾经历过高潮体验,如手淫或在梦中。获得性性高潮障碍是临床中女性性功能障碍较为常见的主诉,有资料认为,它的总体发生率在30 %左右,是其他形式女性性功能障碍的4 倍。在正常情况下,女性性高潮体验会随着年龄的增长而增加,这可能与较少的心理抑制以及较丰富的性经验有关。此外,有许多女性性高潮体验的首次获得是通过性伴侣的手淫或生殖器抚摸,其余的女性通常随年龄的增长而逐渐体验到性高潮。
2. 4 阴道痉挛(vaginismus) 是指在向阴道插入阴茎或其他替代物时,阴道外1/ 3 和骨盆底部肌肉不随意地痉挛性收缩而妨碍性交或性交不能。阴道痉挛常常出现在性交时阴茎插入前或过程中。这种痉挛相对较弱时阴茎可勉强插入但常引起性交疼痛,强烈时以至于不能插入。有些患者不能忍受进入阴道的一切物体,而有的患者仅在性交时出现。大多数患者性欲正常,具有相对正常的性唤起,亦有正常的高潮反应。阴道痉挛的女性具有不同程度对性行为的恐惧和回避。这种状态往往给患者带来巨大的苦恼和与性伴侣间人际关系的紧张。阴道痉挛最常见于受过高等教育或高收入社会阶层的女性,目前尚无普通人群中阴道痉挛患病率的资料。
2. 5 性交疼痛(dyspareunia) 是指持续的或反复出现
的发生于性交前、中、后各时期生殖器的疼痛。女性主要表现为阴道、外阴及下腹疼痛,性交疼痛往往会导致一些其他形式性功能问题的出现,极大地影响患者的性生活质量,对性活动心存恐惧,并尽量回避性活动,苦恼和焦虑抑郁是患者常常具有的情绪问题,婚姻生活的危机亦很常见。与其他形式的性功能障碍一样,它可分为终身性或获得性,广泛性或境遇性等。
3 女性性功能障碍产生的原因以及主要治疗思路
3. 1 社会文化背景的影响 主要体现在婚姻模式对性行为的影响。一夫多妻的婚姻模式在中国存在的时间在2000 年以上,由于在这种模式基础上所形成的文化观念以及两性在生理方面因素的影响,两性关系中男性始终处于主动和主导的地位,而女性总是处于从属的和被动的位置,无论在交流和性行为方面均是如此。幼年时期对女性行为的规范、社会对成熟女性的审美观(淑女) 、社会所认可的女性的道德行为规范(如名节问题、相夫教子问题等) 、女性的求偶行为(被动、稳重) 等方面均反映了这种观念。尽管目前时代发生了很大变化,随之而来的是青年女性的观念和行为也在不断变化,但上述基本观念的核心仍然在发生着重要的影响,对于高文化层次的人更是如此。上述观念影响的结果就是使女性或压抑自己的性需求,或不愿意或者不敢将自己的性体验和需求告诉对方,或从来没有注意到或者是不愿意主动采取一些方式使自己在性活动中保持较愉快感(在国内许多女性对观看性影片的反感说明这个问题) 。由于这些情况,容易导致性欲低下以及前面所描述的其他情况的出现。解决这个问题的关键是文化观念的改变和性心理健康的教育,具体的建议是加强与配偶对于性体验的沟通。
3. 2 配偶或伴侣双方新鲜感消退 美国在1993 年有一项心理调查表明,两性在初遇时的激情状态最少只能保持3 月,最长也只能保持3 年。也就是说在此之后,配偶或性伴侣间进行性行为的激情将受到影响甚至消退,进而会出现性欲减退或上述其他的性功能问题。弥补这种情况的方式有分别寻求新的对象和共同寻求新的新鲜感。由于文化、道德观念以及维系家庭稳定的现实目的,寻求新的对象在中国,尤其是对于女性不可能成为主要的途径。共同寻求新的新鲜感有这样几个途径: ①共同养育下一代; ②寻求共同的生活情趣; ③共同从事某种工作。国内许多配偶或伴侣双方没有有意识地注意以上问题,例如在有子女以后,女方往往更关注下一代而忽略男方的存在,结果养育下一代成了女方的单独行为;由于工作的压力和家庭琐事的影响,双方均会忽略情感的沟通。处理这种问题的方法仍然主要是性健康教育的开展,同时具体的建议是配偶双方应该有共同关注的生活目标,由于工作各异,共同养育子女就显得更为重要,此外应有定期单独过二人生活的时间(如单独外出旅游度假、进餐等) 。
3. 3 性经历所带来的影响 由于国内性教育的缺乏或不足,多数个体在初次进行性行为时都是靠“摸索”,而文化观念的影响使处于被动位置的女性受到更大的影响。不良的初次性行为的体验(疼痛、紧张、羞涩等)会给女性性功能带来重要影响。此外,由于在没有适当环境下进行的性行为(住房拥挤、几代同室、隔音不良等) 以及害怕怀孕或避孕措施的不当影响性行为的感受,均可能造成前面的各种障碍。处理这类问题的办法除改善性行为的环境和性教育外,专门的心理咨询和心理治疗至关重要,例如针对女性性欲低下或性冷谈的认知2行为治疗、夫妻治疗等。
3. 4 幼年的经历 幼年经历对于成年女性性功能的影响值得特别注意的有这样几个方面:一是恋父情节问题。根据精神动力学观点,恋父情节是性心理发育的重要阶段,在此阶段,特别是4～7 岁的女性儿童会在无意识中将自己的父亲视为自己的性对象,而将母亲视为与自己争夺父亲的对立一面。但作为幼儿,又同时有对父母角色的需求。在这一时期跟母亲生活的单亲家庭、粗暴的父亲、不负责任的父亲、过于柔弱或女性化的父亲、过于要强的母亲等,均会影响个体成年以后对于异性以及对于性行为的看法和感受,对于性欲低下个体尤其应注意这一点;二是幼年时期受到性虐待可能是导致成年性交疼痛、生殖器反应缺失、阴道痉挛等现象的重要原因之一;此外,幼年时期不恰当的性教育如观看性的影片、无意看到成年人,特别是父母的性行为,会给成年后的性行为造成影响,如产生厌恶、恐惧等。对于幼年经历所造成影响的治疗是一个比较长期的过程,在此过程中首先应该通过分析,让患者认识到自己的幼年特殊经历与当前障碍的必然联系,然后才能针对具体障碍进行治疗。
3. 5 个性因素 个性因素主要通过人际沟通以及对性行为感受的评价影响到性功能。如焦虑人格,由于总是缺乏安全感,容易在性活动中出现害怕被感染、怀孕等情况;强迫人格的个体由于其刻板、力求完美、谨小慎微等特点,影响到和伴侣的沟通以及对于性活动的新鲜感受;表演型人格由于其情感性、幻想性、暗示性等特点,在性活动中总是存在过高的期望值、不断追求新的变化和感受等,这些都可能影响到性功能。对于人格偏离患者的处理主要是在帮助患者分析人格缺陷的基础上,完善患者与伴侣的沟通技巧,树立对性活动感受的正确评价,并针对具体的障碍进行相应的治疗。
3. 6 精神疾病和精神药物因素 许多精神疾病均影响性功能。抑郁障碍患者由于情感低落以及兴趣下降或缺乏,必然影响到对性活动的兴趣,首先是影响到性活动中的愉快体验,此后可以使患者产生厌恶感,女性的性欲低下、生殖器反应缺失、性交疼痛等情况均可见于抑郁患者。有的学者将出现在抑郁障碍中的性功能障碍症状定义为该疾病的“生物学症状”。此时识别和治疗抑郁症状,才能使性功能障碍症状得到改善。其他精神疾病如焦虑障碍、强迫障碍、精神分裂症等疾病也可以出现性功能障碍的情况。此外,某些精神药物如三环类抗抑郁剂(阿米替林) 、选择性52羟色胺重吸收抑制剂(如氟西丁、帕罗西丁等) 、抗精神病药物(如酚色嗪类药物) 均可导致出现女性性功能障碍的各种表现。对于精神疾病所带来的问题,处理原则应以治疗患者所存在的精神疾病为主,而对于在治疗过程中由药物所产生的性功能问题,或通过改变治疗方案,或说服患者等精神疾病的治疗,进行到一定的程度再进行处理。
在探索女性性功能障碍的原因时,不应该陷入“一个原因必然导致一个结果或一个结果必然由一个原因导致”的这种线性思维模式,而应该树立一个结果可能由多个原因导致,一个原因也可以导致多个结果的多元思维模式。也就是应该将上述所描述的因素联合起来进行考虑,同时还应将患者的生理因素和心理社会因素联合起来考虑,例如内分泌问题和情感问题、感染问题和情感问题等。此外,应注意到以上描述的各种障碍不是孤立的,各障碍之间有着各种各样的联系,例如性欲低下可能会产生生殖器反应的缺失;阴道痉挛又可产生性交疼痛。因此在描述其可能产生的原因时,应该将以上问题作为一类问题来考虑。再有就是具体患者发生同样问题的原因是不相同的,有的可能是个性因素为主,有的可能是幼年时期的经历为主,而有的可能是生理因素和心理社会因素共同存在,只有将病因的探索个别化,才能针对各个患者的情况给予相应的治疗。从目前情况看,性健康教育以及临床学科间在理论与诊断、治疗方面的沟通和融合势在必行。
(收稿日期:2004210220 ;修回日期:2004211210)