本期主题：子宫内膜异位囊肿与卵巢保护问题
本期主讲：徐冰 副教授
同济大学附属东方医院副主任医师、副教授、硕士研究生导师。擅长子宫内膜异位症、妇科肿瘤的诊治与研究。
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本期课程摘要：
子宫内膜异位症是影响育龄妇女的高发病
子宫内膜异位症(内异症)被称为谜一样的疾病。根据世界子宫内膜异位症协会(World Endometriosis Society, WES)的统计，2014年全球内异症发病人数超过2亿人，这真是一个非常惊人的数字。其中亚洲发病人数超过其他各大洲总和。在中国，虽然没有确切的统计，但是数字的庞大是毋庸置疑的。在女性最美好的年华里，这些患者要么忍受着疼痛的折磨，要么忍受着不孕带来的巨大精神压力。妇科医生也面临着巨大的挑战。
腹腔镜下内异症表现形形色色，不仅仅局限于盆腔内的生殖器官，也会发生在盆腔外的其他部位，并会引起相应症状。其中，卵巢子宫内膜异位囊肿(卵巢巧克力囊肿)是最常见的表现类型，占内异症的17-44%，50%累及双侧，30-40%合并不孕。巧克力囊肿手术是妇科最常见卵巢手术之一，但是巧克力囊肿又有别于普通的卵巢囊肿，要把手术做得精致、到位，不是一件容易的事情。
卵巢巧克力囊肿的特殊性
一般的卵巢囊肿，囊壁和正常卵巢之间有清晰的界限，所以剥除相对比较容易，而巧克力囊肿是反复周期性出血、粘连纤维化、炎性反应后形成的。与其他类型卵巢囊肿最大的不同之处在于“粘连”。我把这种粘连命名为“内粘连”和“外粘连”。所谓“内粘连”，是指卵巢正常皮质和巧克力囊肿之间形成的粘连纤维化改变，因二者之间边界不清，易导致手术中的误剥离，从而造成卵巢损伤;所谓“外粘连”，是指卵巢巧克力囊肿和周围盆底组织、子宫、肠管、尿管等的粘连，分离粘连后，创面大，广泛渗血、手术视野不清、增加了手术难度和损伤机会。因此，对于巧克力囊肿手术要做好充分的术前评估及病情告知，有时误以为简单的卵巢的小手术，却有可能以异常困难的DIE手术而告终。
卵巢储备&AMH
卵巢储备指卵巢内存留卵泡的数量和质量、生殖能力。标记物AMH能够精准地反映卵巢的储备情况。AMH是由初级卵泡和窦状卵泡分泌，在育龄阶段表达恒定，绝经期水平近似于零，与FSH、AFC和抑制素B相比，AMH与卵泡池耗竭程度相比更具相关性。
Emoma&卵巢储备
Emoma本身会降低卵巢储备。相关研究表明，巧囊卵泡内血清铁蛋白浓度升高，可能具有潜在毒性。也有学者发现巧囊周边的卵巢皮质仅19%正常，而卵巢畸胎瘤周围的皮质占92%。也有通过病理学研究发现巧囊标本周围常有正常卵巢组织被误剥除，而非巧囊周围有正常卵巢组织标本者仅占6%。所以，更有必要探讨巧克力囊肿手术中卵巢保护的问题。
Emoma手术&卵巢储备
层次不当的卵巢囊肿剥除会造成正常组织的误剥离，从而导致卵巢损伤;热能器械使用不当加重不良影响，而反复多次手术和双侧巧囊手术对卵巢储备功能的影响更是极坏的。所以，要尽可能减少这些不利因素的影响。
Emoma手术&卵巢保护关键问题
既然巧克力囊肿本身已经使卵巢储备受到了影响，我们只能尽量减少手术对卵巢的损伤。同时，如何降低复发，复发的病例又应如何慎重处理?管理巧克力囊肿病人时，应该时时考虑到这几点，既彻底去除病灶，又很好地保护卵巢，达到一个理想的平衡。而实施腹腔镜手术时，特别需要注重细节的处理，也许能够帮助我们达成这个目标。
SHE卵巢子宫内膜异位囊肿基本诊疗流程
我们医院在处理卵巢子宫内膜异位囊肿时建立了基本诊疗流程。需要做手术指征和手术时机判定，与患者做生活计划商谈和诊疗计划的告知。告知EM患者不孕的风险。实施手术时，要注意内分泌功能和生殖功能的保护，同时要警惕恶变的发生。
卵巢巧克力囊肿需长期综合治疗
子宫内膜异位症被看作是慢性疾病，巧囊手术的功效在于：强调初次手术的彻底性，识别能真正获益患者，寻找最佳手术时机，术后维持治疗，复发病例治疗，处理要慎之又慎。
手术指征
欧洲人类生殖和胚胎学协会的手术指征：(1)>4cm，(2)体外受精前>3cm;中华医学会妇产科分会(2015年)的手术指征：>4cm,切除囊肿，卵巢组织损害最小化;日本产妇人科学会JSOG的手术指征相对更详细：(1)年龄>40岁，包块>4cm，(2)<10cm，除非影像学发现实质性肿块，可以观察，(3)包块≥10cm，20-39岁的女性，(4)根据CA-125及影像学鉴别。
子宫内膜异位症恶变不可忽视
子宫内膜异位症的恶变是不容忽视的，公认的标准为Sampson(1925)与Scott(1953)制定的病理标准：(1)同一病理切片中，EM组织和癌组织并存：(2)二者之间有类似的组织学关系;(3)排除转移性癌;(4)显微镜下见到EM组织和癌组织相连，有从良性区域向恶性组织过渡的交界区。找到符合病理学诊断标准的病例不容易，但不意味着恶变率低。研究报道，巧囊病程8年以上，恶变成卵巢癌的几率约0.5-2.7%。所以门诊随访的患者一定要注意恶变的问题。
如何实施安全的囊肿剥除术?
我们采用稀释的垂体后叶水分离法Hydrodissection with diluted pituitrin(HDP) 行卵巢巧克力囊肿剥除。通过研究手术时间、出血量、术后恢复情况、手术前后卵巢功能(AMH，FSH，LH， AFC)、月经恢复情况及生殖状况等，认为此方法安全，简单。
手术方法非常简单，把垂体后叶素6U加入到60ml生理盐水中，然后把稀释的垂体后叶素注入卵巢囊肿壁和卵巢皮质之间，形成一个水分离，然后剥除囊肿。通过大量盐水形成的水分离有利于保护卵巢组织，也易于发现正常卵巢组织与巧克力囊壁的边界，从而尽可能减少层次不当造成的误分离，垂体后叶素的血管收缩效应也减少了卵巢皮质渗血，从而避免了过多电凝造成的热损伤。
巧囊手术后复发的情况
日本最新的一项研究发现，年龄低于32岁的患者复发率显著高于年龄大于32岁的患者，术后GnRH-a等治疗可延缓复发，如无生育要求，建议长期药物治疗预防复发。手术+药物治疗应该是长期管理模式。
take home message
William Orsler 曾说，“了解了内异症，就了解了妇科学”。的确，内异症医生需要广博的知识和才干。不仅要求手术技术精湛，而且要懂得内分泌学，生殖学，还要懂得肿瘤学、影像学、药理学等等。我们强调：
1. 处理卵巢巧克力囊肿需要正确的策略和全面的技术。
2.巧克力囊肿是慢性疾病，需要制定终身的管理计划，避免重复手术。
3.手术时机的选择，强调初次手术的重要性，让患者真正从手术中获益。
4.卵巢巧克力囊肿剥除术要旨：去除病灶、保护卵巢，避免POF。
5.手术+药物的长期管理模式。
6.妇科与生殖科的衔接。
7.HDP手术方法也许更能益化、保护我们的卵巢。