“女性生育力保护在整个女性生命周期都是值得重视的问题，我国是人口大国，人工流产数量占全球1/6，人工流产平均每年大约900多万例。因此人工流产围手术期的下生殖道感染的发生率也越来越引起重视”。本文为您呈现作为该共识执笔专家之一，首都医科大学附属北京妇产医院刘朝晖教授带来的精彩解读内容。
常见的人工流产围手术期下生殖道感染
术前存在下生殖道感染，通过人工流产可能造成：延误最佳治疗时机；增加手术风险；不利于子宫恢复。
下生殖道感染多无明显症状，若术前未治疗，可发生上行感染，易造成盆腔炎症性疾病（PID）、宫颈和／或宫腔粘连、输卵管阻塞、慢性盆腔痛及继发性不孕、再次妊娠可能发生如异位妊娠、自然流产及早产等不良结局，损害女性生育能力及生殖健康。
·常见的围手术期下生殖道感染包括：外阴阴道炎、子宫颈炎。
·有症状者主诉：多为阴道分泌物增多及其性状发生改变、外阴瘙痒或灼痛感。
·临床常见：
1．外阴阴道炎：阴道毛滴虫病（TV）、细菌性阴道病（BV）、外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）、需氧菌性阴道炎（AV）等。
2．宫颈炎多由淋病奈瑟菌等细菌、沙眼衣原体、生殖支原体等所致感染。
术前管理
一、术前筛查
1．普通人群
·妇科检查包括了解有无外阴、阴道、宫颈的充血等炎症表现，进行阴道分泌物检查，包括清洁度、有无VVC、BV、TV和 AV等，检查结果阳性者给予规范化治疗（推荐强度：IA）。
·常规检测感染性疾病筛查[乙肝抗原抗体、丙肝抗体、梅毒螺旋体抗体、人类免疫缺陷病毒（HIV）抗体]等。
·对于无规范宫颈癌筛查者，推荐终止妊娠后按要求筛查。
2．性传播感染（STI）高危人群
性传播感染（STI）高危人群包括人工流产术前1月内诊断为生殖道感染、性传播感染高风险人群（年龄≤25岁、新性伴或多性伴者、性伴患有非淋菌性尿道炎、宫颈有粘液脓性分泌物者、 PID 病史者及 STI 患者）。
应筛查宫颈沙眼衣原体、淋病奈瑟菌，有条件者还应筛查生殖支原体等，检查结果阳性者给予规范化治疗（推荐强度：IA）；疑有下生殖道生殖器疱疹者应予以血清单纯疱疹病毒（HSV）抗体检测；不常规进行解脲支原体和人型支原体检测。
二、术前管理——针对下生殖道感染的个体化治疗
（一）原则
1.术前建议给予预防性抗菌药物（推荐强度：IA）。
2.如术前发现下生殖道感染，建议针对不同病原微生物个体化治疗，强调短疗程、高效、快速、规范治疗，单剂量最佳，以达到最大疗效的同时尽量减少不良反应和细菌耐药的风险（推荐强度：IA）。
3.规范治疗各种生殖道感染，治疗4日复查，临床症状体征好转且实验室检测转阴后即可行人工流产手术，术后可继续完成规范疗程。
4.淋病奈瑟菌感染、沙眼衣原体感染等宫颈感染者规范治疗4日复查，若无明显临床症状体征者可先行人工流产手术，术后务必规范随访。若症状体征无明显改善者，应继续规范治疗。
（二）术前针对下生殖道感染的个体化治疗
01.阴道毛滴虫病
治疗方法：硝基咪唑类药物，全身用药优于局部用药，故不推荐局部用药（推荐强度：IA）。
治疗方案：
推荐方案：全身用药，甲硝唑2g，单次口服；或替硝唑2g，单次口服。
替代方案：全身用药，甲硝唑400mg，口服，2次／d，共7d。不能口服者，可选择阴道局部用药，但疗效低于口服用药。
术前 TV 治疗注意事项：
1）推荐对性伴同时治疗，治愈前应避免无保护性交。
2）对硝基咪唑类药物过敏或不耐受者，可选择硝基咪唑类以外的药物治疗，但疗效较差。
3）哺乳期服用甲硝唑者，服药后12-24h内避免哺乳；服用替硝唑者，服药后3日内避免哺乳。
4）硝基咪唑类用药4日的有效率达75%-100%，建议治疗4日复查，如达到临床及病原学治愈即可行人工流产手术。
02.细菌性阴道病
·推荐选择抗厌氧菌药物如硝基咪唑类药物、克林霉素。
·局部用药与口服用药疗效相似，治愈率80％左右（推荐强度：IA）。
·甲硝唑2g顿服的治愈率低，不推荐用于单纯性 BV 的治疗。
·治疗方案：推荐选择抗真菌类药物，包括阴道用药和口服用药两种（推荐强度：IA)。标准单剂量方案与长疗程方案疗效相似，考虑到人流手术时机选择，可优先考虑口服或阴道局部应用单剂量唑类药物（推荐强度：IA）。
注意事项：唑类药物用药4天的有效率达76%-90％以上，建议治疗4日复查，如达到临床及病原学治愈即可行人工流产手术。
BV治疗方案
全身用药：
推荐方案：甲硝唑400mg，口服，2次／d，共7d。
替代方案：
1)替硝唑2g，口服，1次／d，共5d方案。
2)替硝唑1g，口服，1次／d，共5d方案。
3)克林霉素300mg，口服，2次／d，共5d。
局部用药：
推荐方案：
1)0.75％甲硝唑凝胶5g，阴道用药，1次／d，共5d方案。
2)甲硝唑阴道栓（片）200mg，1次／d，共5-7d方案。
3)2％克林霉素软膏5g，阴道用药，每晚1次，共7d。
替代方案：克林霉素阴道栓300mg，睡前阴道用药，共3d。
03.外阴阴道假丝酵母菌病
治疗方案：推荐选择抗真菌类药物，包括阴道用药和口服用药两种（推荐强度：IA）。标准单剂量方案与长疗程方案疗效相似，考虑到人流手术时机选择，可优先考虑口服或阴道局部应用单剂量唑类药物（推荐强度：IA）。
注意事项：唑类药物用药4天的有效率达76%--90％以上，建议治疗4日复查，如达到临床及病原学治愈即可行人工流产手术（此时一定要看症状体征，如果阴道壁还在出血状态、真菌还没有转阴性，则不建议人工流产）。
全身用药：氟康唑150mg，顿服。
局部用药：
1) 克霉唑栓或克霉唑片500mg，单次用药方案。
2) 咪康唑软胶囊1200mg，单次用药方案。
3) 咪康唑栓或咪康唑软胶囊400mg，每晚1次，共3d方案。
4) 咪康唑栓200mg，每晚1次，共7d方案。
5) 克霉唑栓100mg，每晚1次，共7d方案。
6) 制霉菌素泡腾片10万单位，每晚1次，共14d方案。
7) 制霉菌素片50万单位，每晚1次，共14d。
04.需氧菌性阴道炎
治疗方法：推荐选择经验性抗需氧菌药物，如克林霉素（抗菌谱覆盖革兰阳性球菌）、头孢味辛（抗菌谱覆盖革兰阳性球菌及革兰阴性杆菌）、喹诺酮类（抗菌谱覆盖部分革兰阳性和阴性菌）及卡那霉素（抗革兰阴性需氧杆菌及葡萄球菌属），包括阴道用药和口服用药两种（推荐强度：IA）。对于单纯性 AV 可优先考虑克林霉素软膏阴道用药（推荐强度：IC）。
注意事项：治疗4日复查，临床症状体征消失及实验室检查转阴者即可行人工流产手术，术后完成规范治疗。
全身用药：
1)头孢呋辛酯250mg，口服，2次/d，共7d方案。
2)左氧氟沙星200mg，口服，2次/d，共7d方案。
3)莫西沙星400mg，口服，1次／d，共6d方案。
局部用药：
1)2％克林霉素软膏5g，阴道用药 1次／d，共7-21d方案。
2)卡那霉素阴道栓剂100mg，阴道用药 1次／d，共6d方案。
05.混合性阴道炎
混合性阴道炎一旦出现意味着阴道的环境复杂，尽量要清治干净,轻症重症都要兼顾。
治疗原则：针对不同病原体选择抗菌药物（推荐强度：IC）。
治疗方案：
·BV + VVC 或 TV + VVC：口服硝基咪唑类＋局部抗真菌药物；局部联合给药（硝基咪唑类＋抗真菌药物，如克霉唑等）；联合口服给药（硝基咪唑类＋抗真菌药物，如氟康唑等）。
·BV + TV：可选择硝基咪类药物口服，疗程1周，或者单次口服＋阴道给药。
·AV 相关的混合感染：AV + BV 或 AV + TV：口服硝基咪唑类＋抗需氧菌药物等；AV + VVC：口服或局部抗真菌药物＋口服抗需氧菌药物等。
治疗4日复查，临床症状体征好转且实验室检查阴性者即可行人工流产手术，术后完成规范治疗。
06.淋病奈瑟菌性子宫颈炎
治疗原则：大剂量、单次给药，常用药物有第三代头孢菌素。
治疗方案
推荐方案：
·头孢曲松钠1g，单次肌肉注射。
·大观霉素4g，单次肌肉注射。
替代方案：
头孢噻肟1g，单次肌注，或其他第三代头孢菌素。不能排除衣原体感染者则同时予以多西环素100mg口服，2次／d，共7d（推荐强度：IA）。
注意事项：
·性伴应同时进行治疗，治疗期间应避免无保护性交。
·开始治疗4日复查，无临床症状体征者可先行人工流产手术，建议术前应用能覆盖淋病奈瑟菌的抗菌药物，手术后务必规范随访。
07.沙眼衣原体性子宫颈炎
治疗原则：及时、足量、规范应用抗菌药物，有效消除沙眼衣原体，防止并发症，阻断性传播途径。
治疗方案：推荐首选大环内酯类药物、四环素类或喹诺酮类药物（推荐强度：IA）。
·阿奇霉素1g，单次顿服。
·多西环素100mg，2次／d 口服，共7-10d。
替代方案：
1）米诺环素100mg，2次／d，共10d。
2）四环素500mg，4次／d，共2-3周。
3）红霉素500mg，4次／d，共7d。
4）罗红霉素150mg，2次／d，共10d。
5）克拉霉素250mg，2次／d，共10d。
6）氧氟沙星300mg，2次／d，共7d。
7）左氧氟沙星500mg，1次／d，共7d。
注意事项：
·性伴应同时进行治疗，治疗期间应避免无保护性交。
·治疗4日复查，无临床症状体征者可先行人工流产手术，建议术前应用能覆盖沙眼衣原体的抗菌药物，术后继续完成规范治疗及随访。
08.支原体阳性的处理
处理原则：
·常见的与泌尿生殖道感染有关的支原体有解脲支原体（Uu）、人型支原体（Mh）及生殖支原体（Mg）三种，其中 Mg 在生殖道感染中起重要作用。
·Uu 可正常定植阴道中，无泌尿生殖道感染的相关症状，仅 Uu 阳性，考虑为携带者，不必治疗（推荐强度：IC）。
·如发现确定需要治疗的支原体阳性（如生殖支原体），治疗4日复查，无临床症状体征者可先行人工流产手术，建议术前应用能覆盖支原体的抗菌药物，术后务必完成规范治疗及随访。
治疗方案：推荐选择抑制蛋白合成的抗菌药物，如大环内酯类药物、四环素类或喹诺酮类药物（推荐强度：IC）。可从下列方案任选一种（推荐强度：IA）：
1）多西环素100mg，2次／d，共7d。
2）阿奇霉素1g顿服，或250mg，1次／d，首剂加倍，共5-7d。
3）左氧氟沙星500mg，1次／d 口服，共7d。
4）莫西沙星400mg，1次／d 口服，共7-14d（已知大环内酯耐药或阿奇霉素治疗失败者治疗10d，合并 PID 者治疗14d）。对于无法行药敏试验的生殖支原体感染优先推荐口服多西环素100mg，2次／d，共7d，继之口服莫西沙星400mg，1次／d，共7d。
09.阴道微生态失衡的调节
调节阴道菌群，恢复微生态平衡是各种下生殖道感染治疗的目标和关键。由于人工流产术操作将进行严格消毒也会对乳杆菌等阴道正常菌群有影响，术前下生殖道感染治疗不强调恢复阴道微生态平衡。
术中管理
·术时应严格消毒及无菌操作。
·手术当日的术前选用单次单一抗菌药物预防感染，首选口服用药。
《人工流产手术预防性抗菌药物应用的中国专家共识（2019)》规定人工流产手术预防性应用抗菌药物应选择能够覆盖盆腔的需氣菌、厌氧菌及性传播感染微生物，如淋病奈瑟菌和沙眼衣原体的抗菌药物。
·如为术前疑有淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、需治疗的支原体感染者且只有症状体征改善而无检测阴性者，建议务必术前应用能覆盖相关微生物的抗菌药物，并继续完成治疗疗程，手术后务必规范随访。
术后管理
1．人工流产前诊断下生殖道感染患者的管理
·术前为非复杂性下生殖道感染者，经术前规范治疗后，术后无症状者无需随访。复发性阴道炎继续完成巩固治疗方案，减少下生殖道感染的反复发作。
·术后出现发热、异常阴道出血，腹痛等感染征象及时复诊。
·对于术前有阴道微生态异常者，术后酌情积极恢复阴道菌群等处理。
1)复发性 BV 人工流产手术，术后继续针对复发性 BV 进行巩固治疗。
2)目前尚无最佳治疗方案。针对 BV 反复发作者可参考的方案包括：甲硝唑400mg口服、2次／d、连用7d的基础上，延长用药时间至14d（推荐强度：IIA）。
3)复发性 VVC 人工流产后继续巩固治疗，目前尚无最佳治疗方案，每月规律性发作1次者，建议在每次发作前预防用药1次，连续6个月。对无规律发作者，可采用每周用药1次，预防发作，连续6个月（推荐强度：IA）。建议随访同时进行阴道分泌物真菌培养，对于长期应用抗真菌药物者应检测肝、肾功能。
4)复发性混合性阴道炎 混合性阴道炎易于复发，治疗存在一定的不确定性。微生态制剂（如局部补充益生菌等）应在术后阴道无出血后使用，对于预防混合性阴道炎复发具有一定的效果（推荐强度：IC）。
·淋病奈瑟菌感染、沙眼衣原体感染及生殖支原体感染等性传播感染者，务必按复查不同检测方法要求在规定时间随访。
·对 STI 相关微生物检测应根据检测方法决定复查时间，如宫颈淋病奈瑟菌培养，宜在治疗结束5日后进行；支原体检测培养法，宜在治疗结束2周后进行；应用核酸扩增试验，宜在治疗结束后4周后进行。
·对症状再次出现者应及时给予检查及再次治疗，必要时更换治疗方案。
2．人工流产后新发的生殖道感染
·术后的新发下生殖道感染，按规范治疗。
·人工流产手术引发的生殖道感染主要为上生殖道感染，而加强对下生殖道感染及性传播感染的筛查和治疗、术后严格无菌操作等，对降低人工流产术后的上生殖道感染发病率有着重要意义。
3．术后管理——宣教
注意个人卫生；禁性生活及盆浴1个月；坚持安全性行为；避免和降低生殖道感染／性传播感染的发生；无宫颈癌筛查妇女进行 HPV 及 TCT 检查。
专家共识的推荐强度为推荐级别及证据水平组成：
推荐级别
I类 已证实和(或)一致公认有效
Ⅱ类 有效性的证据尚有矛盾或有不同观点
Ⅱa类 有关证据和(或)观点倾向于有效
Ⅱb类 有关证据和(或)观点尚不能充分说明有效
Ⅲ类 已证实和(或)一致公认无效并在有些病例可能有害，不推荐应用
证据水平
A 资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析
B 资料来源于单项随机临床试验或多项非随机试验
C 专家共识和(或)小型试验结果
▲专家共识的推荐级别及证据水平
本共识制定单位：中华医学会计划生育学分会，中华医学会妇产科学分会生殖道感染性疾病协作组，中国优生优育协会生殖健康与出生缺陷防控专委会。