月经过多(heavy menstrual bleeding，HMB)属于异常子宫出血，为经期出血量异常。诊断时强调HMB对女性生活质量的影响，即经期出血量增多影响女性生理、情绪和社会活动等，而出血量超过参考值(80ml)已成为次要标准。HMB在育龄期女性中较常见1。
近日，Cochrane Database of Systematic Reviews发布1项纳入85项研究、9950位育龄期女性的网状Meta分析(见图1)，比较了不同方法治疗HMB在止血、患者满意度、生活质量、不良反应和并发症、再治疗等方面的效果1。
图1 不同方法治疗月经过多的效果比较：Cochrane回顾与网状Meta分析
注：图片来自Cochrane Library网站
该Meta分析将HMB的治疗方法分为一线药物治疗和二线手术治疗。一线治疗方法和二线治疗方法中均包含左炔诺孕酮宫内节育系统(LNG-IUS) (见表1)。主要评价指标为月经出血量变化和患者满意度，次要评价指标为生活质量改善情况、治疗不良反应和并发症，以及需其他药物或手术补充治疗。
表1月经过多(HMB)的治疗方法1
注：
COC：combined hormonal contraceptives，复方避孕药；
EA：endometrial ablation，子宫内膜去除术；
HMB：heavy menstrual bleeding，月经过多；
LNG-IUS：levonorgestrel intrauterine system，左炔诺孕酮宫内节育系统；
NSAIDs：non-steroidal anti-inflammatory drugs，非甾体类药物抗炎药；
NREA：non-resectoscopic endometrial ablation，非电切镜子宫内膜去除术；
REA：resectoscopic endometrial ablation，电切镜子宫内膜去除术；
TCRE：transcervical endometrial resection，经宫颈子宫内膜去除术.
一线治疗中，LNG-IUS止血效果最好，其次为抗纤溶药物，再次为口服孕激素内膜萎缩法。不确定其他方法的止血效果。
二线治疗中，任何途径的全子宫切除术止血效果最好，其次是REA和NREA。与LNG-IUS比较，REA和NREA止血效果可能更好。微波NREA止血效果优于TCRE，双极射频NREA可能是帮助患者达到闭经状态的最优选择。不确定其他方法的止血效果。
不确定所有一线治疗方法的患者满意度情况。
二线治疗中，患者对微创全子宫切除术(经阴道手术和腹腔镜手术)和NREA的满意度可能高于LNG-IUS。患者对双极射频NREA的满意度高于TCRE，对微波NREA和热球NREA的满意度可能与TCRE无差异。不确定热水循环NREA的患者满意度情况。
一线治疗中，氨甲环酸与口服孕激素内膜萎缩法比较、LNG-IUS与COC比较，患者生活质量改善无差异。不确定其他治疗方法的患者生活质量改善情况。
二线治疗中，与NREA相比，接受微创全子宫切除术的患者术后随访生活质量可能更高。不确定其他治疗方法的患者生活质量改善情况。
一线治疗中，抗纤溶药物(氨甲环酸)、NSAIDs、LNG-IUS、安慰剂在任何不良反应和并发症发生中互无差异。COC不增加不良反应的发生率。不确定其他治疗方法的不良反应发生情况。
二线治疗中，热球NREA子宫穿孔发生率与TCRE无差异，双极射频NREA子宫穿孔发生率可能与TCRE无差异。不确定微波NREA和热水循环NREA的不良反应情况。
一线治疗中，与COC相比，使用LNG-IUS可能几乎不需要补充治疗。
二线治疗中，全子宫切除术和NREA可能降低患者二次手术发生率。在多种NREA技术中，双极射频NREA降低二次手术发生率，热球NREA可能降低二次手术发生率，微波NREA和热水循环NREA二次手术发生率可能与TCRE无差异。不确定其他治疗方法的二次手术情况。
行双极射频NREA、热球NREA、TCRE后再行全子宫切除术的发生率无差异。行微波NREA和TCRE后再行全子宫切除术的发生率可能无差异。不确定热水循环NREA后行全子宫切除术的发生情况。
1、研究单纯孕激素避孕药治疗HMB的效果。
2、比较各种复方避孕药(COC)治疗HMB的效果。
3、将生活质量作为未来研究HMB治疗结局的主要评价指标。
4、制定1套标准的HMB治疗效果评价体系，涵盖高效评价生活质量、鼓励报告不良反应等方面，以确保临床研究的评价指标可统一、结果可合并。
应个体化选择HMB治疗方案，考虑治疗效果、患者有无生育要求、费用、不良反应和并发症等。最佳治疗方案取决于患者年龄、有无生育要求、伴随症状和个人意愿。在全面评估患者病情后，从一线治疗方法开始，治疗失败或完成生育后，再考虑二线治疗方法。
【参考文献】
1. Bofill Rodriguez M, Dias S, Jordan V, et al. Interventions for heavy menstrual bleeding; overview of Cochrane reviews and network meta‐analysis[J]. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2022(5).