编者注：北京协和医院妇产科沈铿教授在2006年4月期的中华妇产科杂志上发表了保留生育功能的根治性宫颈切除术在治疗年轻患者的早期宫颈癌上的临床研究，文章见“腹腔镜阴式广泛性子宫颈切除术治疗早期子宫颈癌的临床分析”：，本站对沈铿教授进行了专访。手术录像见本站下载中心：http://www.china-obgyn.net/Soft/surgery/Index.html。

龚：各位医生大家好，我是北京协和医院妇产科的龚晓明。那今天坐在我身边的是我们科的副主任沈铿教授。他同时也是我们中华医学会妇科肿瘤分会的副主任委员。沈老师你好！。

沈：晓明你好。

龚：那么，今天我们邀请来沈教授来谈一些主要是关于我们国家宫颈癌方面的一些进展。那么今年在中华妇产科杂志4月份刊登了一篇关于这个沈教授专门作的一个关于根治性宫颈切除这些问题。那这个手术是一个比较新的手术我想第一个先请沈教授来给我们介绍一下这方面一些有关这个手术还有那些相关的一些问题好吧。

沈：大家都知道这个宫颈癌是我们国家妇女当中这个恶性肿瘤的头号杀手，现在发生率是有趋向于年轻化这样一个趋势。这个年轻人比较多。那对于年轻的这一部分宫颈癌的患者她们治疗的方式可能和我们传统的治疗方式应该有区别。因为她们面对的问题她们面对的生活和我们年纪大的患者还是不一样的。一个突出的问题就是说她们的生育问题。这是一个必需我们去解决的问题。因为我们现在医学的治疗模式在不断的在变化，已经转到了我们这个医学，生物，社会，心理的一个综合模式上。现在治疗一种疾病的话不单单与从疾病的角度考虑，更重要的要从整个人的角度考虑从人的生活质量角度考虑。就是我们现在再不断在强化不断在倡导的一个肿瘤治疗的人性化问题。所以说这样一个刚才晓明说的那个广泛性宫颈切除这个手术的应运而生也是有它的一定的思想基础和我们一些发展的一些规律，到了这个时候到了这个发展的结点上必然要出现一些新的治疗方式和新的手术方式的出现。简单的说广泛性宫颈切除的意义就是说得了宫颈癌以后可以把宫颈广泛性切除，然后留下来的是阴道和子宫的部分，把宫颈这块挖空了，把阴道和剩下的子宫连在一起，那么这样的话就是把该做的，我们把广泛性子宫切除该拿掉的病灶部分给拿走了，留下来的是没有病灶的一些组织，那么剩下来的宫颈和阴道衔接上以后，她还是有这种生育的机会，当然她生育的机会比我们正常的妇女减少了很多，但是比没有好，这样的话就可以解决大部分患了宫颈癌妇女的后顾之忧，这是一个新的手术方式。这个手术方式是1994年在法国有一个叫达金特这个医生他首先做的。达金特是什么人呢？达金特以前作妇科肿瘤的一个很著名的一个妇科肿瘤的大夫，那么后来呢他去学习做腹腔镜手术，那么在腹腔镜的手术基础之上呢，他就把腹腔镜的手术很好的运用到妇科肿瘤的手术方面来。那么真正的说这样一个达金特的手术腹腔镜辅助下的阴式广泛性子宫切除术者，它整个是两个部分组成，第一部分是通过腹腔镜做一个淋巴切除术。这是第一步，看看淋巴结有没有转移，如果淋巴结有转移的话那么这个病人是不适合去做广泛性子宫切除术的，这是第一步必须要做的，就是腹腔镜下的淋巴切除，活检很重要，我们要在病理科联系好，要等他的盆腔的淋巴结活检的结果出来，告诉我们是阳性的是阴性的，阳性的我们就不要手术了，要根病人说可能就会改用放疗取其他去治疗。或者是她要愿意的话就改成一个不做广泛性宫颈切除，做广泛性子宫切除，整个都拿掉。要阴性的我们就接下去要做阴式的广泛性的宫颈切除术。阴式的广泛性的宫颈切除术他这个术式其实20世纪以前也有一种叫做阴式广泛性子宫切除术所谓的ST手术的一个前部。他这个手术的创造是打腹腔镜淋巴切除加上ST手术的前半步联合两个结合起来，来组成了一个腹腔镜阴式广泛性子宫切除。这样的话呢，他有他的优点就是子宫还留着。当然他的具体步骤呢在我的文章里面已经给大家说到这样一个问题怎么做，一步一步去做。那么这是两个手术的结合这个手术的关键就是他的手术指征的选择。其实技术来说，对一个训练有素的妇产科医生或者是训练有素的这种妇科肿瘤医生还有内镜医生来说这都能达到。但这个观念这个手术的观念手术的想法和手术指征的掌握以及手术以后并发症这些处理还需要一定时间的磨炼。关键要能做好这个手术，首先指征的选择对不对，我们指征一般是在IA2到IB1 之间的宫颈癌的患者， 为什么呢，他的规定就是说最大的影响她愈后的问题，就是她肿瘤直径的大小，肿瘤直径的大小大于2cm的话，那么这个手术复发的情况就很多，当然还有其它的比如说，她有血管和淋巴间隙的浸润，是一个高危的复发因素，那么这样一个手术这两部分组成，然后有明确的手术指征一共是八条：第一个是她要年轻渴望生育的，第二个呢就是她不存在不育的因素（她夫妇双方），如果你治了半天这个人本来就不育等于你白做。工作是白做，是徒劳的。第三个呢她一定是一个分期在IA2到IB1 之间的这样一个病人。第四个她的肿瘤的直径不能超过2CM，第五个就是她的阴道镜检查是除外了她的宫颈内口上方有这个有    肿瘤存在，因为我们切的这个宫颈切除不可能切到宫颈内口，再往上去可能就是把握不准了。第六个就是腺癌和鳞癌基本上现在还都可以做，但是腺癌的危险因素可能会高，鳞癌会好一点，那么再一个就是最后一个指征就是没有远处淋巴结的转移，这几点指征非常重要，虽然是达金特他现在提出来的可能这个指征对我们来说有点苛刻，但是我们必需按照这个指征去做，当然有一些研究我们可以去比如说肿瘤直径大于2CM的，3CM，4CM的这样的病人她特别需要保留功能，这是一个特殊的问题，我们在后面可以在后面再慢慢再讨论一下。指征一定要明确，而且这个手术呢我觉得最好是由妇科肿瘤医生又懂得去做内镜的这批大夫去实施好一点。因为怎么样他都知道我们妇科肿瘤切除的范围应该是多大，它转移的淋巴结通常是在什么地方，发现问题我们怎么好做应急的处理，这些情况对于一个手术者来说是个非常重要的一件事。我们单位大部分都是在我们这里做的都是妇科肿瘤医生和会做内镜的这批人在做这样的一些工作。其他的单位可能也有做的但也不一定是妇科肿瘤医生，但是我觉得对妇科肿瘤的知识应该一定要深厚才能做这事。这个手术现在他的观念也好他的技术也好还有他的这种科技含量也好都是超前的，大家认为他是治疗宫颈癌在21世纪手术发展的标志，不说它多难，只是他的这种想法他的这种构思他的这种从人性化的角度去考虑去做妇科肿瘤的手术，他是一种超前的这种意识在这里面。他的技术含量当然包括他的意识含量对不对，所以在这一部分呢就是我们觉得他对我们国家来说，到现在我们国内开展将近可能快有50例不到吧，大部分是在北京，重庆，还有上海，湖南，广州，这些地方可能有所开展，当然，从手术方式一个是我说的从阴道做广泛性宫颈切除，也有一些单位可能从开腹做这个广泛性宫颈切除。从微创的角度，从人性化的角度来说，当然是从腹腔镜和阴式的结合是最符合手术发展的一些趋势，当然开腹呢也是一个可以考虑的选择，就是这样子的。

龚：那么我想问是这个病人还是这个医生特别关心的那个问题就是在肿瘤术，你现在保留了子宫，只是把宫颈切除了，很大一个问题就是说面临着以后一个是生育问题另外一个是复发问题，关于这个方面的现有的报道的情况是什么样的？

沈：大家担心的就是切完了以后你这样一个手术和我们传统的广泛的经典的这种全子宫切除治疗效果上有什么差别。我们的结果我们这次是报告了16列的患者做了这样一个手术，但是真正全国各地到现在做了将近26例了，我们又多了10例在最近，要求做这种手术的病人非常多。我们通过两年的观察来说，在我们16例当中有一例后面出现复发的问题，是5~6%这样的一个情况。这样的一个情况。当然我们的病例少，和广泛性子宫切除术他两年疾病的复发率也是5%广泛性子宫切除也是5%，所以说基本上是一样的关键指征要选择正确还有他的病人要有很好的这种条件来跟你做手术，当然我们为了避免手术以后再复发，我们还有很多工作可以做，比如说术后以后有高危因素的病人怎样处理，我们做过广泛性子宫切除以后有高危因素的病人大部分病人我们都去术后放疗去了，可这一部分病人不可已，他不能放疗，他放疗以后前功尽弃，我们前面的工作全都没有意义了。然后恢复原来的方法来做，所以说他这类病人用什么方法来给他进行一些术后的辅助治疗，也是需要我们去探讨研究的，在这里我们主要用的是化疗，化疗方案，化疗他有一个好处他对卵巢功能的影响他是可逆的，会有一定影响，但是是可逆的，对子宫、宫体的影响也是可以接受的，化疗停完了以后他可以恢复一些功能。所以说，所以说我们的用化疗来说可能从整个手术的构思和观念上来说他是符合我们的这种想法的。这是化疗，还有就是刚才回到我们的现在有3CM的这样一个妇女来了，她没孩子，28岁她就想要孩子，不然的话她就没有生育她说我不能生孩子就等于我这个人白活一世，我不是女人，你们想办法把我的生育功能留下来，但是她现在再做这个手术不合适，3CM或者是4CM，但我们也有一些借鉴先期化疗的一些方法，先期化疗效果很好很多，宫颈癌的患者用了先期化疗以后肿瘤缩小，给手术创造了很好的机会，当然我们用这样一个思想用在广泛性宫颈切除的病人身上也是可以的，就是在手术前大于2CM的我要指征是缩小到两公分我才能做这样一个手术嘛，我就通过化疗，把局部肿物给他缩小到2CM之内我就可以做这样一个手术，那么这个是先期化疗他使很多病人原来不能做手术的可以变成能做这样一个手术。这样的话就可以解决很多就是病人或者是大于2CM这样的病人渴望迫切的要求。总的来说，在国际上到现在来说是400例左右，昨天我还看见有一个很好的朋友英国的叫舍甫特他到我们医院来过，他现在在做这样的一个工作。他总结了他们医院132例广泛性宫颈切除手术后的一个病人的一个结果，他发生这种复发的病人也不是太多，6.1%差不多，跟我们差不多。当然我们少我们再过两年我们做一个大一点的总结，大一点的系列，30例病人，我们会可能有一个更明确的观察的结果。舍甫特他说的是6.1%的情况，所以说大家不要担心和我们做了广泛性子宫切除术后他的复发率基本上是相似的。对，只要是选择的好，我们这一例复发就是因为她是一个宫颈的腺鳞癌，还有她是在宫颈的直径虽然没有超过2cm，但就是2cm，但是我们发现她术后有脉管和血管淋巴的血栓，瘤栓，这一点也是我们后来发现很重要的。尽管我们术后给了她3个疗程的化疗， 知道她是个高危的病人，跟她谈了你这样一个情况，她的年龄也比较偏大一点，32、33岁左右，是她坚决要求保留的这样一个情况。后来，一年以后，她出现了盆腔的复发，但是我们用放疗，还是控制了她的病情。但是，我们前面的，她的生育功能就没有了。至于复发是这样一个情况。那么对于生育的一个情况来说，这也是另外一个问题，这也是说你既然要做这样一个手术，衡量你这个手术的这种有效性的话呢一定是两个结果，一个是治疗的情况怎么样，再一个病人能不能怀孕。对吧，要不然的话你做这个结果没什么意义的嘛。我们要去看我们目前来说现在16个病人，没有一个怀孕的。原因是什么？原因是病人害怕，这种我们国内的这种病人的思想，对于肿瘤的这种认识，还有待于我们要去对病人来说做一些宣传和辅导，她们认为得了宫颈癌，我这一辈子就完了，然后手术完了以后，也不敢性生活，更谈不上要去怀孕的这个情况，你跟她开导，她也害怕，肯定她先生也有顾忌，这样的话，你没有夫妻生活，怎么会有怀孕的发生呢？所以这些都是人们背后的一些社会的问题，所以说一个技术，一个治疗，它不是单纯的，你治疗医生能够解决的问题，你象这个术后的怀孕的问题，医生帮不上忙呀，现在只能靠她夫妇去解决这样的问题，那么后来我们就在想，也有一些技术象IVF那么发达，能不能把IVF的技术来用在这些病人的身上，一年以后，如果病人自然怀不了孕，我们动员她去IVF生殖医学中心，用辅助生育的技术来帮助她们怀孕，来解决这样的一个问题，这可能是我们一条出路。

龚：现在国外的因为也报道不少例，他们那边妊娠的情况怎么样？

沈：就是昨天我跟达金特，我看他的文章上面，他现在是术后怀孕率是56%，所以就是说在他要求怀孕的病人当中，他可以达到妊娠率56%，但是这56是怀孕率，他的流产率很高，因为他的宫颈松驰了以后，流产率可以达到15%左右，还有一部分是早产，早产的病人也是宫颈松驰的问题。足月产的话在她23个这样的怀孕以后，她真正足月产的话也不少，可能达到，也是就是怀孕以后，56%的妊娠以后，当中可能会有将近60左右，6成的病人能够自己生孩子，所以说他这个一个妊娠率，一个足月妊娠率，足月分娩率，应该说能够真正分娩，得到这个孩子，这些都是需要我们不断去再解决的问题。虽然你把手术做了，后面的问题还很多嘛，你怎么样减少她的这种，首先让她怀孕，提高她的怀孕率，她不怀孕，她害怕，那你怎么办？怀孕以后你怎么才能减少她的流产率，减少她的早产率，这些都是她的结构不一样了，所以说这一系列的问题在后面。
龚：女性当中尽管最后一步做的是宫颈环扎，但是她这个流产率还是要比别人要高的多，那好，非常感谢沈教授对这个手术给我们了一个介绍，那么我想以后大家碰到有些合适的病人，那么可能你们自己有生育要求的，你们在这个方面处理不了的，我想可以转诊到我们这些中心来，在这个中心我们想可以尽能够保留她这个病人的生育功能，又能够治疗肿瘤，对她们治疗肿瘤来说可以是一个喜讯，是吧？那么，谈到这个宫颈癌，我想最近几年的一个研究，一个热点，我想另外还有一方面就是宫颈癌的它的一个HPV疫苗的问题，因为近年来关于HPV与宫颈癌关系已经越来越明了了，那么朗大夫甚至提出了没有HPV感染也就没有宫颈癌这样一个观点，所以HPV在宫颈癌的防治当中啊越来越重要，那么也请您给大家介绍一下这个关于HPV疫苗的一个在国内外进展的一个情况，可以吗？

沈：这也是一个比较现代，比较时髦的一个问题，因为现在HPV大家都很重视，也很强烈的对它报以很大的希望，研究也很多，HPV就是人乳头状病毒这样的一个情况，它研究的认识现在是发现，宫颈癌是和它非常非常密切，就是刚才朗大夫说的，没有HPV感染，就不会得宫颈癌，这句话大家都记忆犹新，我们现在也逐渐的认识到HPV感染在人群当中并不是少见的，但是反过来还是有句话，得了HPV感染不一定会得宫颈癌，对吧，但这是两个方面，HPV感染，没有HPV感染，没有宫颈癌，这是对的，只是所有宫颈癌都与HPV感染有关的，但是呢，不是所有得HPV感染的人后来都得宫颈癌，这是两个不同的一个逻辑，所以说大可没有必要一看HPV检查阳性，就惊惶失措，天要塌下来了，得宫颈癌了，这和宫颈癌划上等号，这是不对的，这是观念上就不对的，因为现在，HPV感染是可以通过好多方式都要以得到这种感染的一种机会，所以说我们手上、皮肤上可能时时处处都会有这样的一种东西存在，话又讲回来了，HPV感染呢也不单单是和宫颈癌的发生有关系，现在发现它和食道癌关系也挺密切的，所以说现在HPV和肿瘤的关系，就是病毒和肿瘤的这种关系，大家非常重视，我觉得这是非常好的一件事，可以找到宫颈癌的一个我们主要的攻的目标，来通过它达到能够控制宫颈癌的目的，这是一个非常好的治疗的把点，那么象你刚才说的这种，HPV的感染以后，它是两个方面，怎么样能够防止HPV的感染，对吧，这是一个方面，是预防，那么得了HPV以后，我们能防止它不发生卵巢癌，那这就是治HPV感染的问题，那么现在这两个问题都还没有得到一个完全的解决，那就多一点话就是预防性的，就所谓HPV疫苗分两种，一种是治疗性疫苗，还有一种是预防性的疫苗。现在研究进展比较快的呢是HPV的预防性的疫苗，那么两个公司在做，一个是美国的默克公司，还有一个是葛兰素史克公司，两家公司，在国外大的公司在都在开发HPV疫苗的工作。那么，默克在美国FDL已经批准了开始使用，那葛兰素史克也开始做一些工作，在欧盟，我们国内可能会也有一些HPV疫苗，但现在市场上国内还是买不到，现在对于这种疫苗的认识，首先我们现在上市的这种疫苗能够在用到这种临床上的，可以通过SDA或FDA，通过的这些都是预防性的疫苗，不是治疗型的，他是意思就是说你得了HPV感染以后，这些疫苗对你来说是没有用的，它是在你没得感染之前，来防止HPV的感染，现在从什么时候开始用，比较合适呢，有人说是从12岁开始，越小用感染的机率越小，但是最后怎么用，用在多大的小孩，多大人群当中，这个问题还是需要我们不断的去解决，目前国内这样的一个HPV疫苗来说，还没有机会能拿到手来应用。国外已经开始用了，美国FTA已经批准了默克的，国内这方面的工作还需要2-3年去不断去探索，主要是一个用药的指征，用药的人群，还有我们也期待一些有治疗意义的宫颈癌的疫苗的出现。当然，也有人提出HPV感染的型别和你疫苗当中含的型别是不是一样的，国外的这种疫苗型别是16、18型，是不是在国内我们HPV感染也都是16、18型，这个问题也确实，因为不同的人种，不同的人群他感染的这种病毒情况可能会有变异，就象很多病毒一样，感冒病毒在中国，在日本，感冒的病毒可能是不一样的，同样的情况，发生在HPV病毒一样，在美国、欧洲感染人群的宫颈癌的HPV病毒的类型可能不一定和国内HPV感染病毒的感染的类型是一样的，它的疫苗还是需要我们再做一些验证，看看是不是我们的需要，和我们国内的情况是不是符合，但16型大家的看法是可以肯定的，但18型还有一些异意，是不是我们国内有58为主，因为在南方这种关于我们国内缺少这种关于我们国内宫颈感染这种HPV型别的大规模的、说服力的、有代表性的这样的一个资料，现在不太多，所以这方面的资料，还需要不断去加强，当然疫苗是一个非常有前途的治疗方法，也是很好的治疗的一个把点，但是我们需要做的工作还很多。

龚：我想这个方面，今后在未来几年可能是一个热点，我想对很多人会带来一些希望，就像当年，我想可以举个例子，乙肝方面可以给我们举了很好的例子，自从有了乙肝疫苗以后，肝炎的发病率，肝癌不知道是不是有下降，但是至少肝炎这种下降了很多，所以大家都期待疫苗出来以后能够使得宫颈癌也有所下降趋势。

沈：这是大家都很关注的问题。我们也需要做这种工作，如果有同道愿意一起合作的话，我们可以一起来做这方面的工作，因为，最近我们在北京市科委也申请了一个重点的项目来做北京地区宫颈病变的筛查和规范化治疗的一些工作，希望同道有合作的话可以和我们联系。

龚：谈起您这个课题也是一个大课题了，对吧，关于这个宫颈癌筛查也是需要我们做的一个规范性工作的东西，有些地方可以一上来之后就给病人做阴道镜，也没有经过细胞学的筛查，这个很多地方都是一个非常常见的一个情况，我想制定这样一个规范对大家也是非常有帮助的，今后的工作，你现在着手准备做一些什么样的工作，能给大家介绍一下吗？

沈：现在我们一个是需要了解一下北京地区宫颈癌病变HPV感染的情况到底是怎么样，我们拿不出任何具有说服力的材料，所以这一次我们具体的工作就是需要调查一下北京地区这样一个宫颈病变的发生情况和HPV感染的情况到底是一个什么样的情况，另外我们想通过我们的工作是想做一规范化的北京地区符合北京地区宫颈病变治疗的一个指南，比如说我们在城区的三甲医院，使用的方式是最省钱，最经济，最有效，我们可以推广这样一种，但是在边远的地区我们要用这样一套，能不能用更简便的，更符合当地情况的，比如说我们用一个边诊边治的一个办法，就是说病人来了以后我们先做妇科检查，看见宫颈有问题，我们先用这个主张白染色，发现有白色的病变区域做阴道镜检查，阴道镜发现有病变做个病理切除，但是这种边诊边治这种治疗方式是不是对我们效区一点、基层一点的医院是不是合适，当然我们要用研究来证实这样一种情况，我们研究就是在这样一个病人我们同样给她取细胞学病理，然后我们来对照我们即诊即治的这样一个情况最后和她的病理来看，是个OVER，是个过渡治疗，还是一个治疗不足，它有哪些假的，哪些缺点，哪些优点，最大优点就是一次性完成了，那么会不会有治疗不足和治疗过度的这些问题呢？会有多少？对于这样的病人我们需要做研究得出结论，那么对于我们这种宫颈变病的患者，比如说一期的，什么样的病人，  需要观察，因为她60%的病人可以自行消退，为什么需要给她干预呢？但是什么样的病人需要干预，还有一些治疗的方法，干预的方法很多，中药可不可以用，还有这种光物理学治疗可不可以用，还有激光和冷冻对于这种CINII的病人，哪个比较好？CINIII什么样的处理？这些都是我们需要比较规范去的，在大医院需要规范的，但是从大医院来说我们还是要遵循这种“三阶梯”的原则，细胞学、阴道镜检查，组织学活检，三个步骤，按部就班的进行，这是很早就提出来的一个“三阶梯”的治疗原则，而现在我们很多单位并不是按照“三阶梯”的原则的去做这样一项工作，他有什么用什么，你比如他就有阴道镜，他上来就什么病变都用LEEP、阴道镜，他没有细胞学的这一块，他会做锥切的什么病变都做锥切，所有这样说就有点对病变的治疗，他不是有个规范，我们现在的工作就是在很大程度上对我们北京地区这种治疗，对宫颈病变的治疗的规范，因为什么，这个病变大家都很认识，都很热门，而且很多单位都在做这项工作，这样的话我们就把我们人力、物力、经济更经济化，更使他治疗的效果能达到我们投入的这个  达到很好的结合，这样的话避免一些乱治和错治的问题，还有一些地方就是刚才你说的，我们还要做一些HPV疫苗的研究，两个基础单位在做这方面的工作，那么第四部分就是课题当中把我们整个宫颈病变的一些资料和监测的一些信息给他数字化，这样一个监测平台，使每个病人的检查资料都在我们那个数字平台里面，我们可以随时调出来对病人进行监测和随访，这是我们要做的课题的一些主要内容。

龚：好的，感谢沈教授能接受我们的采访，给我们对宫颈癌无论是手术还是治疗方面的一些进展，还有疫苗方面一些有了非常深入的了解，非常感谢沈教授，谢谢！

沈：谢谢！