----段涛教授专访
龚晓明：大家好，今天是2007年11月11号，我们是在上海参加第2届的亚太的一个COGI的会议，我们今天有幸邀请到段涛教授来进行一次简短的采访。段教授您好，段教授，您作为此次大会的副主席，您能首先对此次会议先能做一个简要的介绍吗？
段教授：因为这次COGI会议有一个特点：就是它针对的主要是有两大特点：第一，它是临床问题，所以很多医生都愿意来参加，因为这是临床上面大家经常会碰得到，用得到的一些问题；第二，它的话题主要是集中在临床上有争议的，或者是没有非常好的循证医学证据来支持的很多的一些问题。因为有非常好的循证医学的证据支持的话，大家就知道怎么去做了。但是还有不少这些我们没有非常好的临床证据支持或者是临床研究当中大家有争论，有不同看法的一些问题。这实际上是很多临床医生非常想知道，也非常想知道一下看看如何来进行解决的一些问题。正因为这个话题比较吸引人，所以参加人数比较多。这次会议总的参会人数大概1500人左右，其中，中国来参会的医生大概300左右，其他还是一些亚太地区的，包括一些欧美国家的一些医生来，这说明这个会议的议题还是比较吸引人，而且中国也是比较吸引人的地方，所以大家愿意来参加。从这两天会议的进行来看，效果还是挺好。今天最后一天，在很多的地方，不同的会议厅里面，还有很多人坚持来听课，来参加讨论。所以我觉得总的来讲，这次还是一个挺成功，挺让大家满意的一个会议。
龚晓明：我想COGI会议作为它是一个全球的有关于妇科、产科不育方面的问题。它每年在全球各地举办一次，这次能够到上海来，也是我们的荣幸。在这次会议上，我知道您作为一个会议的主席，也做了好几个专题讲座。您能不能给大家做一个简要的介绍，您讲的主要是哪方面的一些内容呢？
段教授：其中两大块，一块就是在有一些围产领域学热点问题的一些讨论和争论的问题。另外一方面讲的一个话题就是关于VVC学诊治方面的一些进展甚至争论的一些问题，其中我讲的一个话题就是关于美国CDC2005年的指南当中，对它的一个解读以及可能存在一些大家对这个信息guideline（规范）的不同看法，这是我的一个重要话题。
龚晓明：好的。其中一方面，就是关于您，大家也都知道您是一个我们国家非常有名的围产的专家。作为围产方面，您讲的有什么一些进展性的内容给大家可以介绍的吗？
段教授：这次因为我们的讲课和讨论有几个重要的方面，一个是出生缺陷的产前诊断的方案的选择问题，因为不同的方案它在诊断方面可能会有不同的效率。还有一个不同的卫生经济学方面的一些考量。所以在这么一个各种各样国家都参加的地区的话，大家的选择还会是不一样，还是会有争论。这是第一点。第二个点，大家讨论得比较热点的一个话题就是关于早产的问题，究竟早产我们能不能够非常好的预测，以及能不能够非常好的治疗，这也是一个非常重要的问题，特别是在早产的病人处理过程当中，我们到底用糖皮质激素预防新生儿RDS的问题，到底是用一个疗程还是两个疗程的问题，是不是多个疗程可以用的问题。因为在这会上，大家都把最近在国际杂志上发表的一些关于预防RDS用糖皮质激素的大的研究都进行了分析。甚至于还没有出来快出来结果的大的研究，他们也事先透露了部分研究结果。
龚晓明：您能给大家透露一下吗？
段教授：从目前的情况来看，因为现在大家都主张用一个疗程，不用第二个疗程。但是有时候有些人他动作做得太快，其实还没有到那真正很迫切的时候他就用了，用了以后孕周又早，还没有生，接下来，万一过了几个星期之后，她再真正要发生早产，要不要用rescue dose（拯救剂量）的问题，是不是再用第二个疗程的问题。现在大家还是不同看法，所以还在做一些大的样本多中心的研究。但是至少从他们目前透露的这些信息来看，大多数人还是不太主张用两个疗程，（有循证的证据的），对，有循证医学证据的，而且他们认为，你在目前大多数的证据支持只用一个疗程的情况下，你非常重要的一点就是要做个非常好的判断，她到底会不会发生早产？因为现在我们的早产存在一个过度诊断和过度治疗的问题，你在没有非常好的证据证实她很快发生早产的情况下，用了一个大疗程的糖皮质激素，就给后面的处理带来非常大的麻烦。所以现在的循证医学的证据，大多数都比较明确的支持用胎儿纤连蛋白（FFN）和宫颈管的超声的长度和性状来进行判断，这两个结合起来是一个非常好的判断的指标。它可以帮助我们了解是不是病人会不会发生早产以及我们是不是该真的要去用糖皮质激素来预防RDS。所以这方面是大家强调得比较多的问题。关于对用了糖皮质激素和前面用了紧急的抑制宫缩治疗之后，接下来并没有发生早产，但是有时候还有些宫缩，那到底用不用，我们叫维持治疗，大家还是有不同的看法。但是，相当多的大样本多中心的随机研究显示：用了前面24到48小时的静脉的药物来抑制宫缩之后，你用口服的药物维持治疗和不用，至少现在的证据显示：他们的预后，在几个大的预后方面，没什么太大的区别。所以他最后得出一个结论就是：不是说不让你用，他是说目前的证据不支持维持治疗。这是目前的一些看法。但是每个国家的情况不一样，所以大家还是会有一些不同的看法。我相信，这方面还会有人做一些RCT的研究。我们希望会有更多的研究拿来证实甚至推翻原来的一些想法。
龚晓明：我想可能我们国家也应该组织一些更多的有关于RCT的研究，能够也提供给他们可以作为一个参考。
段教授：对，我觉得我们中国医生这次来参会，其实应该，我觉得收获肯定会有几个方面的。第一个方面就是看到底这些临床难题应该怎么去化解，有争议的话题怎么去解决。我们中国开会，往往都会是一边倒。就是说大家都说应该怎么怎么去做，甚至有时候你私下觉得不满意，你也不会当面去反驳他。这样虽然是一个团结的大会，但是不是一个有成效的大会。我倒希望我们中国医生以后在开会的时候会踊跃的提出自己的想法，去反驳或者争论一些话题。有争论大家才能够有进步。所以，我是觉得这是大家应该要学习的一个方面。还有一个非常重要的方面就是你刚刚提到的临床研究的问题。非常可惜，我们每次开这种大会都看到非常多的，非常好的大样本中心的RCT研究，但是在中国这种研究非常少。而且即使做了，有时候质量也难以得到保证。所以，这是我觉得我们中国医生在这次会议当中应该向国外的同行们好好学习的一个方面。因为大家不要觉得，做实验室研究才能发好多文章。其实，你看看大家在引用或介绍文章的时候，都会介绍的这些大的RCT的研究其实觉得很简单的，就像早产的一些临床流行病问题，一些用什么药治疗以后的结果问题，我们有时候也在用，但是国内没有做这种大样本多中心研究。但这些研究它们都是在国际上非常有份量的杂志上发表。比方讲，在《新英格兰医学杂志》，它的影响因子要五十几分。在《JAMA》，美国医学会的杂志，在《LANCET》,它的影响因子都非常高。它这上面都不发表一些实验室的小白鼠的这种研究。它都是发表这种大样本的多中心的，比较重要疾病的解决的，临床问题的一些研究。所以说，我觉得我们中国医生从这方面要看到这些国际趋势，作出相应的改变。只要我们好好做一些大样本多中心的研究还是能发非常好的文章。
龚晓明：的确是。我觉得咱们国家有这么多的人口的基数在，应该可以做很好的一个，如果是一个多中心的研究的话，可以出很好的结果的。另外一个您讲的话题，就是可能有关于复发性外阴阴道念珠菌病的一个问题。这方面，您给大家能做一个简要的介绍，有一些什么新的进展吗？
段教授：好的。因为在讲课的时候，我主要是给大家看了看2006年美国CDC的一个指南，这指南里面，有部分是关于VVC，就是外阴阴道念珠菌群病的。它这里面有几个点我觉得比较重要，有必要我们大家再一起探讨一下。第一是在诊断方面，诊断呢，以前我们都讲，包括我们的教科书都是写，就是用一般的生理盐水来检查白带可以作为一个诊断的依据。但是这次06版的CDC，它里面明确说明：有这些症状，要想做确诊，可以用三种不同的方法。其中第一种方法就是用试片法，但是试片法不是用生理盐水，是用10％的氢氧化钾，它的检出率明显的比生理盐水法要高出几十个百分点。这是第一个方法；第二个方法用革兰氏染色；第三个方法就是做真菌培养。所以这一点就是明确的告诉大家：如果你怀疑她是VVC的感染，你要做试片检查，一定要用10％氢氧化钾，不要用生理盐水。这是的一点，关于诊断方面的。在治疗方面，它又提到一些病人，因为这是一个非常常见病，很多病人她发生过多次，她会有些自我诊断和自我治疗，因为有很多的OTC的药物可以来用。她经自我诊断，自我治疗。所以这个要在里面明确讲，这种自我诊断和自我治疗的方法其实不太可靠，它的错误的发生率甚至高达60％以上，50％－60％以上，甚至有人做过一个调查，怀疑有VVC的病人，她被转诊到大学的三级医院的这些诊所里来，这些医生他也根据症状和体征，也做了一般的显微镜下的检查，他诊断她是VVC感染，但是后来这些人又去做了培养，结果发现连这些大学的三级医院的医生的诊断的错误的发生率都高达49％，这说明我们临床医生，甚至三级医院的医生也会犯错误，就是他用比较简单的这种（方法）。
龚晓明：大家很容易就想到了，再次出现症状就可能是一个复发性的（外阴阴道念珠菌病）。
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段教授：对，所以在治疗随访的时候有一个建议，如果这个病人你怀疑她是VVC或者初步诊断是VVC,你用了抗真菌药物治疗她没有反应，症状和体征都不缓解，这个你要担心点了，可能存在误诊的问题。还有一个，你用经验性治疗，治疗了以后，她的症状缓解了好了，但停药以后两个月之内又复发了，这也要高度怀疑她是不是同时还有其他的一些阴道感染的问题。所以在随访的时候明确强调要注意这两点，一个是治疗没有反应的；还有一个是治疗结束以后两个月之内又复发的。所以这是在随访上面比较明确强调的这两点。我也觉得这个也对我们临床工作来讲，是一个非常重要的提示。还有在复发性的VVC,这是大家平时比较头痛的一个问题。它的诊断方面，它是强调一年发（生）四次，它没有说其他的，像我们以前讲的，发（生）了以后，你要治疗，治疗了以后，随访没问题，然后随访时又发生，它没有（这么）讲，至少你一年发（生）四次，这就算（复发性VVC）。所以，这个相对来说是一个比较实用的方法。因为你不可能像以前我们国内大家讨论的：你发（生）了，来治疗，要随访三个月。一年发四次的话，你发一次治疗三个月，一年十二个月都是在发（生），所以这种病人很难找，也很难去诊断。我觉得，这些新的，美国CDC的这种讲法倒是比较现实的一个说法。这是在诊断方面。在治疗方面，我们看了看它的主要的原则还是在初次治疗的时候要延长疗程，这和以前没有改变，然后还要做维持治疗，这也没有改变，就是要持续治疗六个月，但是他们一些研究的报告告诉我们：很遗憾的是，这些病人，即使你用了初次的延长的疗程治疗，然后用了六个月的维持治疗，但是你停药之后，可能还会有30％－50％的人还会复发。这个数字会让我们临床医生觉得很失望，但我觉得其中很重要的一点是，它没有提到致病原因的问题。我们现在有一个趋势，我们只管治疗，但究竟是如何导致这些情况的发生我们关注得比较少，比方讲合并糖尿病，比方讲阴道内的菌群失调，比方讲她用抗生素的治疗或者是用糖皮质激素一直在长期治疗，这都是诱发VVC发生的非常重要的风险因素。往往我们临床医生在治疗的时候只强调药物治疗，但是我们对这些诱发因素的诊断和处理方面重视得不够，所以他会讲一停了药，有30％－50％的人会复发，因为这个问题你没有解决，所以非常重要的一点，我觉得，可能我们国内以后还会要做一些研究，比方讲就是对这些病人治疗之后，或治疗的同时，我们是不是应该给她阴道里面再补充阴道乳酸杆菌，因为这是维持阴道正常PH值和良好的生态环境的非常重要的菌群。如果你单单治疗，不补充这些正常阴道菌群的话，到最后可能还是会有复发。所以说，我觉得国内我们还是有条件去做这些研究或者临床的改进。因为国外这方面的研究还不算太多，这倒是以后我们可以去研究去做的一个方向。
龚晓明：好的，今天感谢段教授给我们做了一个非常好的关于这次会议热点的一个简要介绍，非常感谢您!
段教授：不客气。