谈谈青年医师的成长
上海交通大学附属第一人民医院妇产科主任
主任万小平教授专访
龚晓明（以下简称龚）：各位网友，大家好！今天我们在上海参加由中国医师协会妇产科医师分会举办的第二次的2008年的年会，今天有幸参加到我们妇产科专家访谈的节目当中来呢，是我们上海交通大学附属第一人民医院的妇产科主任万小平教授。 龚：万教授，您好！万教授他是在八年之前呢从山东来到了上海，那么在这段时间一直担任上海交通大学附属第一人民医院妇产科的主任，那么我想，您从这个经历来看呢，就是过去从山东那边到上海这边有很多经历可以给大家做一个介绍。那么首先我想，作为我们一些年轻的医生，可能关注我们网站的一些年轻的医生，可能特别想要跟你提问的就是，可能是一些关于怎么样成为一个合格的妇产科医师，那么您能给大家一些我们年轻的医师一些建议吗？ 万小平（以下简称万）：好的，谢谢！我想我是2000年的时候从山东到上海，那么当时到上海的时候，我是个副主任医师。可是当时到上海第一人民医院的时候，他是要求主任医师才能做主任，所以当时副主任医师相当于acting director，就是代理主任。那么在这个过程之中呢，我觉得还有很多的，有一些个成功经验，也有一些失败的一些教训。总体上来讲，要一个年轻的医生，要走完他一个整个培训的过程。我觉得有两个，一个是基本的问题，所谓我们通常说的“三基”：基本理论、基本技术，还有这个其它的一些基本的一些内容。就是第一个三基；那么第二个呢还可能就是说所谓的“启蒙”，什么叫启蒙呢？在文化上，比如说你今天刚刚谈文化。文化上启蒙是什么呢？就是独立。就是本来你爸爸妈妈和你一块从小带你，让你从不会走路到会走路， 你总有走路的那一天，独立的走路的那一天，就是启蒙，走路这个事情就是启蒙的开始。这意味着什么呢？你可能要自己对你自己负责。有可能摔跤，再没人扶着你，帮着你。那么当科主任的时候是一样，其实当医生他也是一样，也有这样的一个过程。其实我觉得当医生整个过程还是比较辛苦的，从培训啊，从前面到后面，那么一个人选好一个老师是重要的。一个很好的老师不管在医，还是在德，在技术，在人品等各方面，他对你的影响可能是终生的。比如说我们从事医学这个工作是一辈子的事情，那么这一辈子的过程之中呢，可能呢，也会面对着很多诱惑，那么你要怎么抵御这种诱惑就很重要。比如我们通常现在说红包，回扣，这些问题，那么你怎么抵御它？因为你不能够抵御这些，你整个时间全部都集中在你认为这个金钱或者类似的这种物质上面的东西的时候，你大概是对科学，你大概是对其它人文，这个追求呢，你就必然会受一些折扣，或者受一些影响。我想在这一点啊，我过去的导师，苏教授，苏应宽教授，还有刘新民教授，王培贞教授，单家治教授对我的影响还是比较大的，因为他们家里都很简朴啊，现在我说我家里，还有其他任何一个这个主治医师家里面，都比他们这个家里要豪华得多，他们那时候都是非常简朴的，那么他们的大部分时间要在临床。因为我们是一个非常，这个实践性，临床工作是个实践性非常强的一个专业，所以我要告诉我的青年医生，我说你们要在这个临床上学习的时候，我要看着哪一个医生拿着教科书在这个医生办公室，大概我觉得这个医生大概没什么前途了，当然也是开玩笑。意思是什么呢？临床是非常感观的，法非常感官的，要求你用你的眼睛，要求你用你的耳朵，要求你用你的甚至鼻子，当然我们触觉很重要，要用你的手，这就是五官，就是直接感觉，你有的时间在病房面，跟着上级医生在一起查房，聆听上级医生的指示，然后深入到病房，跟病人进行沟通，换药。比如，我举例子，换药是个很小的一个细节，大家觉得换药就是小医生或者其他医生干的。其实不是，换药除了观察创面以外，他很重要的一个就是跟病人进行这个沟通，因为你在跟病人换药的时候，在揭胶布的时候，你的皮肤跟病人的皮肤实际上这个呢是在传递一个信号，传递信号，那然后再交流，那么这个信任从哪而来，就是从此而来。就是说在每一个细节里面，你要深入到病房里边，什么都应该知道，病人的思想、动态，她的家属，任何情况应该都在你的感受之中，逐渐演变成你的掌控之中，就是都知道，她可能下一步会怎么样，然后你为她服务好了，那么我想这一点是作为一个年轻医生来讲呢是比较重要的。因为过去我年轻的时候，因为男孩子啊大概呢这些东西，细节啊，还有这些东西的感受力啊都没有女孩子强，但是呢我想这一块呢有的一部分是先天的，一部分后天的，是可以去培训的。所以一个好的老师，这个是最重要的一点，因为你没有榜样，你就不知道从哪儿去学，你怎么下手你不知道。所以年轻医生，特别男孩子呢我还是觉得，还是应该念更多的书，比如说现在医学你要念到硕士，至少的，你要念博士，那么这个过程之中呢你就有不同的导师，受他们的影响，因为这些人当硕士导师、博士导师，不管别人对他有什么看法，有什么样的意见，但毕竟这些人都是在这个医生里面是出类拔萃的，不仅是技艺，可能还有他的人品，为病人着想，各个程度上，你反正就要注意模仿。所以医生在病房里面，就是整天在病房里面滚，是不看书的，那么并不是说他叫他回家不看书，而是说他病房的时间都要给病人，给病人。那么你跟上级医生是怎么学习呢？那么你跟着上级医生去查访，耳闻目睹，我们所谓叫“熏陶”，也行啊。你万一记不住，拿个小本子放在口袋里边，然后记一记，然后记一记啊你就行了，然后你完全复制都可以。你不要老是琢磨着上级大夫对不对，那就不行。那么另外一个方面，医生很奇怪，另外一个方面，医生要做科学，如果一个不做科学的医生呢，大概呢是不全面的医生。科学大概我个人认为呢，现在理解呢是包括两个方面，一个呢我们通常说的临床科学，就是临床研究，我们叫英文clinical trial，clinical trial当然是药物实验、相关的手术这一块儿。我想年轻医生要跟你的导师啊，你的上级医生啊，课题组啊要做好配合，从点滴的数据库的建立做这方面的工作，然后要耗费你大量的时间，别人也不会注意到你，但是最终你这样的东西是会出成果的。第二个呢就是做basic research设计，basic research是非常重要的，经常我们和国外的培养模式不一样，可以我要求我的医生他要做这一块儿的培训。因为在这一块里面，他有是，我们clinical trial里面他是一个大概的一个东西，比如说我举一个例子，我们做流行病学调查，做流行病调查，他只能发现临床问题，但是真正要解决临床问题。比如我做了一个clinical trial，了解某某疾病在某某状态下，她对哪种情况耐药多，耐药少，我只能得出一个趋势，然后提出这个hypothesis这个假设，可是hypothesis最终要怎么样去证实它呢？证实这个hypothesis是真还是伪。要通过basic research而不是clinical trial。所以严格来说clinical trial不是科学，它只是一个实验，一个test，一个trial。所以我们的医生，未来的医生，和我，我一代受的培训比较少。但是未来的医生在这一块，在分子生物学这一块呢，应该做很好的培训，因为在一块我们所谓的科学是集中在这一块。也就是说，你经过了这段时间以后呢，你才能真正的掌握一些科学方式，那么你真正掌握了科学方式，你再把这种科学方式用回来到临床上，你再用这种思路来解决问题，你就明显的可以要比别人高出一层。另外，我们再看我们的医生和其它的病人不一样，和其它的职业不一样，比如郎教授反复说这些。那我怎么理解郎教授所讲的我们医生和其它的科学家不一样呢？因为医生呢他是很奇怪的，比如说我在临床上，我要去研究一个病，那么我是这个主体，这个疾病是个客体，我去研究它，它里边呢基本没有互动。好了，我就去研究它就行了，把她所有的体温多少，出血多少，parameters这些个参数呢，把它记录下来就行了。可是我们在跟病人进行交往的时候呢，这就不一样了。因为这个时候，两个是主体，你在考虑她的时候，她也在琢磨你。所以呢这个时候呢，只有两种情况，那么就是合作和不合作，她要跟你在一起，她只有两种结果，我做这个科学研究只是说真和假，她只有跟你合作和不合作，她不合作，你的代价是很惨的，对病人不好，对医生也不好。那么怎么合作呢？那么合作就要相互之间信任。所以包括我说，换药啊对病人不是说巴结病人这个意思。那么他主要是什么呢？就是建立这种互信啊，他是从沟通开始，那么沟通每一个细节，每一个方面替人考虑，然后逐渐逐渐信任她有一个过程，然后我们在这个沟通过程中呢，释放有效的信号，并不是越多越好，但这个信号让她感觉到。所以我们看有的医生尽管话不多，可是病人很信赖；有的医生说很多话，她还不信赖。所以沟通和语言的多少没有必然的联系，相反，和你的手势，你的行为，你整个一个态度都有关系，所以包括你的服装，比如在年轻医生的服装，特别是男医生有讲究。我在科里呢，基本上是看门诊，开会，做手术当然是不行，这些情况我基本都是打领带的。因为做妇产科医生，为什么呢？我看有些男医生啊，穿的衣服，然后年轻医生，底下穿个牛仔裤，然后再穿一个sneakers，穿一个白网球鞋，穿着来上班，这样的话呢就很不雅，因为医院这个职业场所和其它的职业场所非常不一样，和Google的总部啊，和其它地方都不一样，它可以带宠物去，你不行。医院里面要建立信任的，其实和银行的机制是一样的。病人在进来之前，她不知道你到底是信任程度怎么样。你们大家可以想想，如果银行的职员，也是这个一番打扮，这个胡子也不刮，这个领带也不打，然后呢还在一块看着报纸，空闲的时候。你会怎么想？一样，医生也是一样。年轻的医生，尽量的多跟病人去交流，不要再来看报纸呀，或者做这些，因为……并不是说看报纸就影响了你医疗，而是说看报纸或者看杂志这个过程，我是指这个杂志，不是非专业杂志，报纸当然也是指非专业的报纸，那么你在这个过程当中你给病人在释放一个信号，就是好像你这个人没有想到她，这就是说，你的上班时间没有给她，或者你不想给她。就是说你任何的行为都在释放信号。所以我要求，至少我要求我们科里的医生，里边，特别是夏天的时候，白衬衣里边要再有一件，T恤衫啊或者是其它的衣服衬在里面，不要直接是……夏天太热了，这就把这个白隔离，里边就是不穿，这种状态……另外呢，不穿牛仔裤，我们可以穿休闲的裤子，但是牛仔裤不要穿，最好是穿皮鞋，这个呢是一个基本的要求，这是医院和其它的不一样。尤其呢年轻医生。我希望年轻医生在工作的时候显得老成一点，相反呢，老医生要显得活泼一点，年轻医生呢，如果在这个话，因为你要传递的信号，无非就是你可信，本来你就年轻，就缺乏可信的基础，然后你再一番扮相呢，就是有点让别人感觉到不放心。这样的话呢，不利于以后的沟通，甚至别人以后都不想跟你沟通了。所以一个印象，就是我们细节方面呢，要做这方面的工作，这是第一个。另外呢，就是科学要做，基础科学、临床科学，都是要做的。再一个就是抵住诱惑，我们面临了很多诱惑，但是我们医生呢总的来说，在中国来说还是中产阶级，这个从收入，从社会地位来讲，相对还是不错的。我个人是这么认为，还是可以的。但是，并不是从年轻医生开始，你一进入学徒的阶段，你就已经进入到这个阶层了，它有一个过程。那么总体上，我们中国和国外的培训时间大概不一样，过去曹泽毅教授可能专门有介绍过专科医生培养的情况。那么据我了解呢，就是，比如说在美国和在中国呢就很不大一样。我觉得从这两个方面呢，不能说美国比我们更好，从目前情况看，我们有我们的好处，美国比较复杂一点了。我们的好处就是，大学毕业的时候，就直接进入医学院，从医学院出来以后呢，大概通常的培训，我们国家三级甲等医院，年轻医生，五年出来以后或者六年出来，出来以后，我们大概是经过住院医师resident培训，大概是五年时间，然后到主治医生。现在又有一条路，就是说，我们有一个研究生，比如说读学位的，我们后边呢可能再读学位，通常我们认为读这个学位，比如说六年或者五年，博士和硕士一块念完，我们通常认为，他大概是相当于美国的一个什么训练呢，一个专业训练，所以这一块呢，不大一样，但总体来讲，我觉得是我们国家的研究生培训，到目前为止，做的大部分的这个医院呢这个医生骨干呢都是，我们当时是在我们国家这个七八十年代培养出来的这第一批、第二批。前五批研究生现在基本上都是骨干，从总体上来讲，我觉得还是比较成功的，当然不是说他里边没有一些问题，所以我还是一个鼓励我们的年轻医生呢还是要，有条件的话还是要寻求更高级的培训，那么不是为了这个一张纸啊，或者说这个一个证书，不是为了它。而是说呢在这个过程之中，你会提升自己。 龚：因为是我想这个大家其实年轻医生面临很多困惑的问题，包括在这个充满诱惑的社会，要保持这个坚定的理念很不容易，尤其现在这个很多我们年轻的医师甚至离开我们的行业。那么我想要同时要做到这个在全面的发展，包括这个我知道您在很多方面都是非常有建树的，很多的这个课题啊，还有发表的这些文章啊，承担的这些国内的项目啊，都做了很多的这方面的一些医学、医教研等等这方面的工作。那么作为年轻医师来说，他的精力是有限的，我认为要在平衡他的临床跟科研以及教学几个方面来说，您觉得应该怎样协调这个关系呢？ 万：是的，你提的这个问题很好。因为现在我们过去在说嘛，这个“少则得，多则惑”，那么为什么惑呢？感到迷惑呢？confuse，就是因为太多的选择。我们要做出选择，实际上选择的时候，我们都知道选择就是放弃，因为你选择了这个就要放弃其他的。那么医教研这三块呢是，过去我们从解放初期苏联那个时候开始，一直到现在都是提这样的，一个提法，其实这三者呢是相辅相成的，都是说相辅相成，就跟你今天提问一样，你总有一个重点的吧。那么总体上来说，我觉得呢这里边所有的重点，作为临床医生，我们本身到医学院就是为了当医生，我们当然不是说为了学科学，我去当科学家，到技术研究所，或者中科院，那么去做一个scientist，不是，我们是做医生。但是在目前，年轻医师的阶段，我觉得是比较重要的一个阶段是，这个临床训练呢我觉得还是以临床训练为主的，为什么说呢？……以医方面为主，对！以临床训练为主，为什么以临床训练为主呢？这一块呢以感受为主的，特别在前五年里面，所有的感受，所以我把医生呢，你看，这么分我不知道，我是首次在全国提出来，不知道大家同意不同意我的观点。我把医生呢大概分成这几类，因为我刚刚到第一人民医院的时候，有一个人，他们相互之间都说这个人做手术好，这个人做手术坏，那个人做怎么，我就没有表态，后来我考虑了一个星期，我终于想起来了，我要这么说是不是对以后解决大家这个相互之间、同行之间这种矛盾是不是有帮助，我当时呢就提了五等分法。手术的水平，比如说实质上手术就是一个治疗手段，就是一个治疗方法，和吃药也是一样，它只不过是开刀，用开刀来解决，手术是五个档次，五个等级，那么第五个等级，就是最低等级的，这级是怎么样呢？这级是说他跟上级医师学手术，任何手术他都会学会，注意任何手术，我们通常现在比较时髦的什么经阴广泛呢，什么腹腔镜广泛呢，我最近，将来我给你提供一个带子，我最近还做了一个很好玩的手术，我用那个内镜做了一个这个外阴癌的这个淋巴结的这个切除，切得不大干净，也切得可以吧。至少做完了，因为这比较早期的，但这个最早是个法国人做的，后来我找了个器械把它解决了。那么就是说他任何手术他可以复制的，这是第五等，就是跟着人做，我都可以做的到。注意是任何手术，不是说简单手术，这是最低一等的，按照顺序。第二等手术，我任何手术不仅跟人学我都学会了以后，而且我可以带任何人做任何手术，注意，我数的任何人不是说他傻瓜，就是经过医学培训的，带着做，因为带的时候，你注意他要传递信号，又和你自己不一样了，所以呢有个沟通的问题，这样的话你又提升了一级，就是任何手术可以带人做手术。那么还有一种呢？就是第三等的，又高一等的是什么，第三等人呢，这个手术没有带过他，但是他看过这个手术，就是观摩过，他可以复制出来，那么这种人就上了一等次了，因为没人带过他，他自己要想，要把别人的手术步骤他都要理解，然后呢再把它复制出来，这里面有一个复制的劳动在里面，也不容易的。那么第二等人是什么样的呢？第二等这种手术呢他没有看过，但听说过，注意听说过有信息，据说有这么一个手术，然后他自己能够设计出这个方式来完成它。注意他里面有所不同，为什么有所不同呢？他和原来的有所不同在什么地方，因为尽管他知道这种手术有效性，但是他不知道别人是怎么做的，因为他没有任何资料，他只听说了。所以他可能涉及到的路径，这个路径road map呢可能和原来的这个人呢这个原创者可能不一样，两种操作方式可能不一样，但是他达到同样的效果，这是第二等医生。第一等医生大家就不用说了，第一等医生这种手术世界上就没有的，那么他终于呢把这个手术做出来了。所以有人开玩笑，我们现在做任何手术，我们怎么理解呢？可以说现在医学史专家公认，从1954年开始的，做过一个手术叫做MMK手术，就是马歇尔手术，我们就通常说的是开放式的阴道前壁悬吊在这个耻骨后或Cooper韧带上，自从这个手术以后，妇产科从本质上来讲是没有创新的手术的。大部分都是modified的手术，或者是说把它变为独创的和其他的，就没有了，就是达到单一目的手术是没有的，这是医学史专家，当然这个建……
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