剖宫产知情同意书
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____________医院
剖宫产知情同意书
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患者姓名
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性别
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年龄
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病历号
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情况介绍和治疗建议
宫内妊娠_____周、妊__产__、____位，估计胎儿情况_____，骨盆情况_______________，宫颈条件____________，其他情况______________________________。
拟实施的医疗方案：
手术方式_____________________________________________
因_____________________________________________原因，行剖宫产终止妊娠。
我了解剖宫产是产科处理难产的手术方式，如无意外情况手术过程会顺利，母子平安。但基于目前医学水平的局限性，产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿的状况偶尔会瞬间出现变化，可能发生意外情况。医生将根据情况进行相应的处理。
其他
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剖宫产手术潜在风险和对策：
医生告知我如下剖宫产手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1）待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍有极个别情况会突然出现不明诱因的胎动消失、胎心变化，继而胎儿死亡；
2）根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗后，极个别产妇会出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡；
3）我了解任何手术麻醉都存在风险（另附麻醉知情同意书）；
4）我了解术中、术后可能出现大出血，严重者可致休克，子宫切除，危及生命；
5）我了解术中存在损伤神经、血管及邻近器官的可能，如__________________；
6）我了解有发生宫内感染，腹部及子宫切口感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成的风险；
7）我了解有可能发生脂肪、羊水栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；
8）我了解有可能发生呼吸系统并发症：肺不张、肺部感染、胸腔积液、气胸等；
9）我了解有可能发生心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心跳骤停；
10）我了解有可能发生术后肠道麻痹、肠粘连和肠梗阻；
11）我了解有可能发生尿路感染及肾功能衰竭；
12）我了解有可能发生血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞；
13）我了解有可能发生多脏器功能衰竭（包括弥散性血管内凝血）；剖宫产儿因未经产道挤压，易发生胎儿宫内窘迫，新生儿窒息及肺炎，新生儿面神经损伤，新生儿缺氧缺血性脑病，新生儿窒息复苏后遗留脑损害而出现智力损害、肢体功能障碍，新生儿窒息复苏不成功致新生儿死亡；我了解有发生以上情况的可能性；
14）胎儿入盆深及胎头浮动者，术中可能需要产钳助产，此时兼有剖宫产和产钳助产的并发症；
15）剖宫产术后，如果产妇希望再次怀孕，需等两年以后；
16）剖宫产术后避孕失败，流产风险加大及有瘢痕妊娠的风险。
17）皮肤横切口美观，但可能出现胎儿娩出困难，增加窒息风险。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
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患者知情选择
l 我的医生已经告知我剖宫产过程中及产前、产后可能发生的并发症和风险，可能存在的其他治疗方法并且解答了相关问题。
l 我理解在手术过程中胎儿面临的风险及窒息可能，同意医生对窒息新生儿进行抢救，同意必要时转入儿科治疗。
l 我同意手术过程中使用产钳娩出胎儿。我同意在分娩过程中医生可以根据我的病情对预定的方式作出调整。
l 我理解我的分娩过程需要多位医生共同进行。
l 我并未得到百分之百成功的许诺。
l 我授权医师对操作涉及的胎盘、脐带、流产胚胎、病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
l 我授权医师对死婴进行医疗处置 □ 同意进行尸体解剖； □ 不同意进行尸体解剖
l 我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
患者签名 签名日期 年 月 日
患者配偶签名 签名日期 年 月 日身份证号 联系电话
通讯地址
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日身份证号 联系电话
通讯地址
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医生陈述
我已经告知患者剖宫产过程中及产前、产后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于剖宫产的相关问题。
医生签名 签名日期 年 月 日
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