宋磊教授专访； 阴式手术有关问题

2008年6月28日，“全国妇科子宫肌瘤治疗新进展及各种术式手术演示学术研讨会”在重庆召开之际，我站熊英医师就阴式手术近年手术指针的变化、并发症的防治和其未来的发展趋势对解放军总医院妇产科宋磊教授做了专访。

熊医生：宋教授，您好！今天非常高兴能有机会采访到您。阴式手术本来不是个新的手术，但随着它技术发展和手术技巧的提高，它手术适应症是在发生一些变化，包括在一些恶性肿瘤方面的应用，现在也不是禁忌症了。想请您谈谈这几年它在手术适应症方面的变化，好吗？

宋教授：好。阴式手术通过阴道的手术来治疗盆腔里面妇科内生殖器疾病，比如子宫肌瘤、子宫内膜异位症、腹腔手术啊，那么这个手术不是个新的手术，是个很古老的术式，人类第一个子宫手术就是通过阴道来做的。为什么后来受到限制呢？发展比较慢呢？阴式手术是通过阴道来手术，这个人类自然管道来做手术。因为阴道是个管状的，通过它再做盆腔手术，暴露比较困难，手术野比较狭窄，操作起来给操作者带来一些困难。所以说阴式手术并发症、一个视线、操作空间、暴露， 所以呢我们会更加注意阴式手术充分的发展。它在相当长时间受到限制。这个限制呢主要是手术指针的限制，在过去阴式手术手术指针是非常的严，所谓严呢，是很狭窄。比如说从阴道切子宫，必须子宫要有脱垂，在过去啊手术学上怎么界定手术指针？没有脱垂的子宫，而且子宫大小要小于12孕周，另外呢要没有手术史，盆腔没有粘连，另外呢还不能同时做附件。可以想象这么狭窄的这么严的手术指针，使得很多病人不能列入这个手术范畴，不能通过阴道来做。因此相当一段时间有很多很多腹式手术发展，腹腔镜发展，而阴式手术迟迟没有发展，就是因为手术指针限制， 所以没有得到发展。那么这些年为什么阴式手术又受到了大家的重视，又开始了呢？原因就是符合微创。那么我们知道通过阴道来手术，首先病人肚子上没有疤没有伤口，创伤小。比如切子宫，仅仅阴道残断有个刀口，就是创伤小，对盆腔干扰小，肯定病人恢复也快。而且通过阴式手术出血也少，而且手术时间也短。另外它也不需要特殊的昂贵的手术器械，比如腹腔镜，应该说和阴式手术比较费用就很高。再一个呢就是我们国家整个来讲经济上还是不发达。所以阴式手术应该说特别适合中国国情。那么这些年我们首先致力于阴式手术指针的拓展。那么在过去那么严的手术指针限制了大量的病人，现在阴式手术的指针我们发展到什么程度呢？就是说正常位置没有脱垂的子宫、比较大的子宫、大于12孕周的，甚至快接近平脐的子宫，再一个呢就有粘连的子宫，做过手术的子宫，甚至做过剖宫产的，子宫内膜异位症的。那么通过阴式手术做子宫肌瘤的剔除，子宫的切除，子宫的次全切保留宫颈，还有阴式广泛的手术，早期I期宫颈癌，我们可以通过阴式来做。现在开展的保留子宫的切除宫颈广泛的可以从阴道做。现在可以这么说，只要没有剖腹探查指针都可以从阴式来做手术。所以如此宽的指针拓展了阴式手术，肯定适应的病人就多。所以现在在国内外阴式手术指针拓展了。这里面强调一点，这个指针是相对的，因为阴式手术毕竟它视野小操作空间比较小，所以说应该说要求是比较严的。做阴式手术医生必须会做开腹的手术，这是基础，在这个基础上开展阴式手术。所以说指针是相对的。没有经过培训，临床医学它就是经验医学，如果说你经验不够，技术条件不够，有些指针对某些人来讲是适应症，对某些人来讲就是禁忌症。因此是相对的。但不管怎么说，现在阴式手术指针如果是能符合微创观念，这种手术方法比原来大大拓展了手术指针，扩大了病人来源。所以阴式手术快速发展，也是大家喜欢的方法。第二个原因呢，阴式手术发展就是手术方法尤其是随着科学技术发展很多能量器械应用， 比如说Ligasure，百克钳等等，这些器械使得我们现在手术容易了。比如说我们301医院，我们用Ligasure做这个手术，它可以在很小的操作空间进行组织的离断，所以呢简化了手术方法步骤，减少了手术难度，出血也少，现在一个经阴式子宫我们大约10多分钟就做了，这不是说我们做的很好，而是这个手术做到了也很快就做完了。 所以说阴式手术指针的拓展，手术器械方法使得阴式手术发展。当今手术发展理念，一个是微创，一个是个体化，一个人性化还有一个是规范化科学化。那么阴式手术来讲特别符合微创观念。 所以现在发展了。

熊医生：宋教授，您好！我还想请你谈一谈阴式手术并发症方面的一些问题。因为并发症的话是我们妇科医生不愿意看到或者很担心的一个问题。但并发症不管我们怎么做它总是会有的。我们妇科医生在做阴式手术时怎么样减少并发症，怎么样使它降到最低， 除了我们在手术技巧方面，另外我们在手术指针掌握方面有什么需要注意的呢？

宋教授：这是一个我们大家都很关注的一个问题。因为现在的手术并发症不仅仅是给病人带来一定的痛苦，也是医生感觉到很棘手的，另外呢还有也是当前一些医疗纠纷引起的原因之一。所以我们对并发症的防治我们是很重视的。从手术来讲，本身这个手术它就是个双刃剑，我们这个治疗是个有创的治疗。也就是我经常给病人说我是用刀给你治病，既然用刀治病就会给你带来创伤。我在给你治病的同时也会给你带来创伤。那这个创伤和并发症就相关。也就是说既然它是和手术相关，那么有时候这个并发症很难预防的。我们希望第一不要损伤，第二不要损伤，第三还是不要损伤。但是呢有时候很难免，因为这里面因素很多，举个例子，那么阴式手术的并发症我们常见的肯定第一个就是出血了，这一刀下去它就会出血。因为阴道残断它会出血，子宫的血管会出血，卵巢的血管它也会出血。那么阴式手术跟所有手术一样它会出血。再就是感染，这是我们常见的。再一个就是由于女性内生殖器的解剖的位置决定的，前面是膀胱后面是直肠，两侧是输尿管和血管。尤其是膀胱 ，它和子宫之间的间隙是非常狭小的。常言说吃饭时牙齿和舌头还要咬一口，咬舌头一口。那么阴式手术确实由于它间隙很小，很容易损伤膀胱。特别现在做剖腹产率很高，剖腹产率很高的情况下你再做阴式手术，过去剖宫产以后是不适合阴式手术的，但现在这个已经不是禁忌症了。 但是我们做这个手术确实应该小心。 所以我们在做这些手术时我们会很尽力的避免并发症的发生，比如膀胱的损伤，输尿管损伤，直肠损伤都有可能。还有一种并发症就是当我们把这个手术作完以后，可能病人会出血，我们会放引流管，将来引流管拔掉后还有个口，输卵管有时候还会脱出来，输卵管脱垂。所以这些并发症有时我们防不胜防，但是我们必须尽力。我想并发症的产生它有它的一些基础，但是作为我们医生来讲我想还是应该能够防止它的。比如说举个例子，那么我们在做这些手术的时候，我们首先要做充分的阴道的准备，和相应的一些病人的合并症，比如说有糖尿病的病人，有贫血的病人，有低蛋白血症的病人，还有的病人可能有阴道炎症，我们会希望先把它都治好，先治好纠正了然后我们再做这个手术。这样就防止一些并发症的发生了。再一个就是我们在手术中间要仔细操作，分清好解剖层次，在手术中间严格按操作规范来做。比如说我们会打水垫，那么水垫打出来后除了出血少以外它可以把解剖层次打出来。这样的话我们不容易损伤膀胱也不容易损伤直肠。在手术操作中间也切记粗暴，在一些手术的技巧方面也特别要注意下，你比如说不要盲目的，比如出血了我就不会不应该盲目的去夹啊剪啊去缝扎啊。这样的话我们在操作中间严格按规范来做这样就会避免一些容易减少并发症的发生了。

实际上阴式手术的并发症应该说起来和开腹手术、和腹腔镜手术都一样，它既然是手术它就会有创伤 ，有创伤你相应的碰到的地方就会难免。另外我们现在用的一些能量器械，比如说电刀啊，Ligasure啊，百克钳啊 ，它都可能有热损伤。在这个时候如果你操作得当，每一剪每一钳你都按规范来做，而且操作时看仔细了看清楚了再做，我想这个并发症的发生应该是会防止的。 再一个就是说我们在手术中间一定要严格仔细的看，尽管有损伤，但我们不怕损伤，我们就怕当时没有发现。你比如说膀胱如果我们发现有损伤，假如我们在当时没有发现，手术后再出现漏尿，膀胱阴道漏的话，这个影响就比较大，给病人带来痛苦，也可能就造成医疗纠纷。 所以我们当结束手术前或手术操作中间很仔细观察一下你手术操作视野有没有问题，一旦发现损伤及时修补。

那么前面讲到微创的问题。 微创它是个理念也是个观念，不是手术方法也不是一个手术名称。 我们在整个阴式手术中间我们应该把微创的观念贯穿在整个手术全程。也就是说我们要用最小的创伤换取最好的医疗效果，这就是微创。那么阴式手术既然符合微创观念 ，那么我们也希望它在并发症方面尽可能的减少。作为一个妇产科的手术医生来讲，我想你既要会修补也会做子宫切除，但你也要学会修补膀胱、修补直肠。为什么？因为这些器官都在你面前，一旦损伤以后应该马上修补，就不要等待了。你对周遍脏器解剖的位置解剖的层次，还有它一旦损伤的处理都应该掌握。这样我想严格的按照手术规范，严格掌握好手术指针， 手术中间严格按照规范来做，仔细操作，及时发现损伤修补，我想并发症还是应该能够防止的。

再一个作为阴式手术来讲，它将来的发展来看它是一个手术方式， 曾经很多人都在说，是不是最早阴式手术是上百年前就开始了，后来又被腹式手术取代，以后又出现了腹腔镜手术， 是不是阴式手术现在又开始崛起了 ，会不会他们相互之间有什么关系呢？这个事呢我们曾经辩论过好几次了， 其实辩论的目的是为了推广，让大家了解这些手术各自的利弊，也是为了使大家对这个手术更加充分的认识它。举个例子，咱们吃面条，肯定你是拿筷子吃面条你绝不会拿勺子吃面条，喝汤的时候肯定你拿勺子喝汤不是拿筷子喝汤。阴式手术和腹腔镜手术和开腹手术之间的关系其实就是这么一个辨证关系。

当我吃面条时候我肯定用筷子了。比如这是个子宫肌瘤手术我要从阴式做，我发现它是在宫底部的，位置很高，那我们就会采用腹腔镜来做它，我就不再用阴式手术来做。 从单切一个子宫来看，从微创的角度微创的价值来看，应该首先从阴道做，其次才用腹腔镜做，再其次才是开腹。要根据病人情况，比如说病人粘连比较厉害，有些病人做过剖宫产，子宫和腹壁粘住了，那你从阴道就不好做了。怎么说呢，也就是说一个医生，他必须掌握开腹手术也要掌握腹腔镜手术也要掌握阴式手术，这样当他碰见具体一个病人时他会根据这个病人的具体病情， 根据自己手术技术状态，综合起来选择一个最好方法为病人解除病痛。 也可能他会用腹腔镜 。比如说举个例子，现在宫颈癌的手术我们就会先用腹腔镜扫淋巴 ，然后再做一个阴式广泛。这样的话也就一句话，该吃面条用筷子喝汤用勺子。我想这种辨证关系也适合阴式手术和腹腔镜和开腹之间的关系。 但有一条必须全面掌握。我们现在我想再一个加强医生培训，特别是这个规范式培训，这个是很关键的。我们医生一定要坚持手术原则。不能说病人叫做什么我就给做什么，而你做任何事必须都要有个指针，严格遵循医疗规范，这样的话并发症也会少，医疗纠纷也会少。另外要加强和病人沟通，因为并发症发生时病人常常不能理解，我觉得现在医疗纠纷主要就是两个方面， 一个是我们和病家沟通不够，再一个就是操作不规范造成的，规范了，沟通好了即使发生并发症病人也能理解，也不至于造成一些医疗纠纷。 所以我想从这个手术来讲发生并发症我觉得不可怕，可怕的是我们事先没有想到它。还有一个关键是手术前一定要做好充分的术前讨论，这个手术方案的制定也是很关键的。一个手术在围手术期，什么是围手术期？就是从决定这个手术开始到与这个手术相关的治疗结束，这个阶段叫围手术期。它分为术前术中和术后，那么我们发生问题常常会发生在术后，手术中间我想也许不会有什么问题。围手术期发生问题都在术后表现出来。所以我们在整个围手术期术前作好充分的准备，包括病人心理上的准备，病人家属的准备，我们自己的准备，各方面准备好。手术前对手术方案要充分考虑，要预料到它可能发生的问题。那么在手术中间我们就会知道那些方面是重点。再一个呢在手术操作过程中间，因为每一个病人是不一样的。 所以就要求我们做每一次手术我希望医生都要有收获，要会总结经验。第一次操作犯， 第二次再犯，第三次再犯，老是不接受教训。你总结，将来你经验就会越来越丰富，那么你将来一旦碰见问题你处理招数也会多，这样的话可能并发症就会减少。总的来讲我们希望并发症最好是零，最好不发生， 但这个东西确实有时候。问题往往发生在我们没有意识到的时候。你意识到的时候是很难发生的。 就是没有意识到你就没有准备 没有准备你就没有注意 ，没有注意可能就会发生。 我想呢， 这个并发症是有创治疗很难避免的，但我们希望它完全避免。这是我们追求，也是我们的目标。

熊医生：谢谢宋教授。阴式手术走到今天拓展了很多手术指针。最后我还想再请您谈谈阴式手术它治疗妇科肿瘤方面的一些前景。就象你刚才提到的，它是微创手术的一种，它和其他的关系就象吃饭和吃面我们用的工具不一样，它在微创手术里面的地位和前景会有些什么？ 请您给谈谈。

宋教授：前面已经说了，因为阴式手术创伤小对病人干扰也小，病人恢复也快。 肯定它住院时间也短，病人的费用也低。 腹腔镜做个子宫的时间和费用肯定是比阴式要长要高的多。阴式手术它有它的特点，它有它的特长。我想呢就要发挥它的长处，发挥阴式手术微创的价值，发挥它对病人损伤小啊手术恢复快啊干扰小。但阴式手术它有它的弊端。它视野小，手术野操作空间也小，也容易发生并发症。将来我想下一步怎么想办法把并发症减少，这是很关键的。因为当个医生我们也不希望发生并发症。 我想阴式手术下一步就是我们要扬长避短，发挥阴式手术的优势，来减少它的短处，所以我们希望把并发症越来越减少，这是一。第二个呢，阴式手术的发展和手术器械和科学技术发展是相互形成的。 我想随着今后阴式手术技术拓展尤其是器械的改进， 因为人类这双手，光用这双手来做什么事已经到了一定程度，还希望借助其他工具，尤其是一些带有智能工具来开展的话， 你比如说现在很快就有一种Ligasure 叫做ForceTriad ，这个它凝固时间只有2秒钟，可能给我们带来新的发展，而且它的刀头能转，可能我在做阴式手术时间会更短，我会更方便。也就是说阴式手术的发展还有个阶段，先进的科学技术产生了一些新的能量器械和技术来得到拓展。再一个呢阴式手术现在它有个问题，它看不见，我们将来是不是能够在阴式手术的前面或者里面，能够把腹腔镜把镜子的技术在器械上改进以后 我在做的时候，里面暴露亮度、清晰度可以更清楚看见盆腔里面，通过打开阴道做更深部的手术。我想开展这个，这个路子。现在阴式手术你说不能扫淋巴，是，确实它不能扫淋巴，但是我能不能借助将来发展一种能经过阴道再进入盆腹腔里面去再来做很多手术，就象腹腔镜进去后能做很多手术一样。我想将来等到科学技术发展这种东西能出来，我想应该是可以的。阴式手术现在治疗肿瘤，从子宫肌瘤的治疗包括肌瘤的剔除、子宫的切除这个已经做了很多很多了。对于宫颈癌、早期子宫内膜癌都可以通过阴道来做。比如说宫颈癌的治疗，现在保留子宫的宫颈广泛，为现在要求生育的一些宫颈癌的年轻患者带来了新的希望。再就是现在盆底一些功能障碍病人，比如说张力性尿失禁，阴道前后壁膨出，咱们在通过阴道手术时我们也希望通过一些新的材料来把这些问题解决了，减少女性生活质量的损伤。没有尿失禁了，子宫脱垂也治好了，阴道前后壁膨出也修补好了，这些都是现在做的很多工作。现在很多新的材料都在不断产生，新的器械也在产生，我想阴式手术将来的发展离不了这些，也就是说离不了科学技术。现在外科手术越来越微创化了，我想阴式手术将来也如此 ，我们今天做个手术我们会开个口子， 将来是不是通过阴道来做手术不一定开很大的口子，我想也是将来的发展。总的来讲，我觉得阴式手术 做为一个手术的手段 ，做为一种手术的方法， 做为一个符合微创观念的一种手术的选择，我想将来一定会得到发展，而且我也希望这种手术能够在国内大大的推广，因为它非常符合中国的国情。

熊医生：谢谢，谢谢宋教授。