一、适应证和禁忌证
（一）适应证：
1、THL主要用来检查不孕症的盆腔结构，即代替经腹腹腔镜、子宫输卵管碘油造影和输卵管通液术来检查子宫、输卵管、卵巢的解剖结构。
2、在THL下也可以对不孕症患者进行手术操作，如：氯米芬抵抗的多囊卵巢综合征不孕症的卵巢打孔手术治疗、轻度盆腔粘连的松解术、子宫内膜异位症病灶的电凝，等。
3、除不孕症外，THL也适用于其他一些妇科疾病。
4、代替子宫输卵管碘油造影与二探腹腔镜作为腹腔镜或经腹（肌瘤切除、输卵管手术、Ⅲ期或Ⅳ期子宫内膜异位症手术）手术后的内镜随访。
（二）禁忌证：
1、禁忌证包括：Douglas窝填塞（盆腔包块、固定的后位子宫、子宫后壁大肌瘤）、下生殖道急性炎症、阴道上段明显变窄，等。
2、国外有学者将非固定的后位子宫列为相对禁忌证（Jonsdottir，2002），认为穿刺成功率低，易致盆腔脏器损伤。但本文作者使用举宫器将后位子宫调整为前位后再穿刺，并不影响穿刺成功率，也不增加盆腔脏器损伤的发生。因此，后位子宫不是相对禁忌证。
二、术前准备
1、详细询问病史。做妇科检查了解子宫情况，尤其注意子宫活动度。
2、做B超检查排除盆腔包块。
3、查血常规、凝血功能、白带常规，并做心电图检查。
4、不需做肠道准备。
三、镇痛方法
（一）局部麻醉
1、利多卡因10mg/ml＋肾上腺素0.005mg/ml宫颈后唇和后穹隆中央注射。肾上腺素可防止利多卡因吸收过快，以减轻利多卡因毒性，并延长利多卡因作用时间。
2、甲哌卡因（卡波卡因）：20%，1～2ml后穹隆中央注射。
（二）局部麻醉＋口服镇静药
Moore等使用0.25%布比卡因注射至宫颈旁和后穹隆镇痛，术前1h可口服10mg安定＋羟考酮片5mg＋布洛芬0.6g。
（三）静脉镇静麻醉（全身麻醉）
国外有学者采用咪达唑仑（速眠安）2mg＋芬太尼0.05mg～0.1mg进行全身麻醉，术中监测血氧饱和度。Darai等施行60例THL，全部采用全身麻醉。Jonsdottir等对120例THL，前14例采用全身麻醉，其余106例采用局麻。
四、操作方法
（一）THL检查
这里只介绍本文作者采用经腹腹腔镜用2mm直径气腹针及经腹腹腔镜用3.9mm穿刺套管的操作方法。
术前排空膀胱，在腹部B超监视下用2mm Veress针从宫颈后唇下方约10mm处穿刺入子宫直肠陷凹，接上静脉输液管快速滴入370C生理盐水约200ml。当子宫直肠陷凹液体池形成良好时拔出Veress针，用3.9mm直径Trocar经上述穿刺点穿刺入子宫直肠陷凹，拔出扩张器，用微型腹腔镜插入盆腔进行观察。同时在宫腔放置气囊导管使用稀释亚甲蓝液行输卵管染色通液术，在腹腔镜下观察输卵管的通畅性。对于后位子宫者，用举宫器取代宫颈钳将子宫调整为前位后再穿刺。
所有病例均在THL后即刻进行宫腔镜检查。对输卵管阻塞病例同时使用稀释亚甲蓝液行宫腔镜下输卵管口插管通液术，插管通液后再行输卵管染色通液术，在THL下观察输卵管是否被疏通。
术毕，盆腔内生理盐水可不全部放出，剩余液体在术后几小时内会被重吸收。阴道壁穿刺孔不需缝合。
（二）THL下卵巢打孔手术（THLOD）与盆腔粘连松解术（THLPA）
与THL检查不同的是，穿刺用金属Trocar的内径为6.5mm，观察盆腔与宫腔均使用外鞘6.5mm、并有一7Fr操作通道的日本Olympus硬性宫腔镜。将宫腔镜插入盆腔，使用5Fr双极电凝针经宫腔镜操作孔进行卵巢打孔。使用双极电凝针和7Fr剪刀进行盆腔粘连松解术。
五、THL－宫腔镜联合手术
在THL术后立即行宫腔镜检查，可发现和去除宫内膜息肉或宫腔粘连等病变；对近端阻塞的输卵管，施行宫腔镜下输卵管口插管通液术，52.3%患者的近端阻塞输卵管可以被疏通。因此，联合手术较单一手术效果好。
六、THL的安全性
（一）妇科经腹腹腔镜的肠损伤并发症发生率
妇科经腹腹腔镜的肠损伤发生率为0.03%～0.3%，其中29%～83%发生在穿刺时。法国妇科腔镜学会报道 62 例胃肠损伤，其中32%发生在穿刺时（11% veress针＋21% trocar）。妇科经腹腹腔镜的肠损伤漏诊率为10%～25%，漏诊时的死亡率高达21%～33%，其中Trocar所致肠损伤漏诊的死亡率达33%。
（二）THL肠损伤并发症及其处理
THL并发症发生率多为0.5%～1.9%。有4篇论文报道并发症为0，病例数分别为10、41、56和120例。THL并发症主要有直肠穿孔、脏器损伤出血、穿刺孔出血、感染等。
2001年，Gordts发表了一项对10多个国家进行THL肠损伤的问卷调查报告。39位医生共完成了3667例THL操作。术前均询问病史、做妇科检查和经阴道超声检查，但均未做肠道准备。
发生肠损伤24例，发生率为0.65%。其中50例以内THL操作经验的肠损伤发生率为1.35%，50例以上THL操作经验的肠损伤发生率降为0.25%。肠损伤发生部位为21例直肠＋3例乙状结肠。均为全层肠损伤，均在术中获得诊断。
肠损伤的处理：22例（92%）予以期待疗法，仅2例（8%）在经腹腹腔镜下行简单的损伤缝合。
THL的肠损伤发生率是经腹腹腔镜肠损伤发生率的4倍，但结局好于经腹腹腔镜。
（三）其他THL并发症
THL术中还可发生其他与穿刺有关的并发症，如穿刺入子宫后壁或宫腔、阔韧带出血及血肿（宫旁血肿）、穿刺孔出血等。但国内外尚无剖腹探查止血或经腹腹腔镜下止血的病例报道。
国外另有2例盆腔炎报道。
（四）THLOD并发症
THLOD手术也是安全的，多数报道无并发症发生。但Chiesa-Montadou等报道了两例并发症。1例卵巢间质出血，改中转经腹腹腔镜止血，并完成卵巢打孔。另1例误将小肠作为卵巢打孔导致肠穿孔，予剖腹手术行小肠部分切除吻合术。这两例并发症发生的主要原因是术者经验不足。
总之，从国外12年和国内6年的THL应用历史来看，该项技术是安全的，尚无严重并发症发生的报道，更无死亡病例报道。但是，THL的应用历史不是太长，因此，关于其术中发生肠损伤及术后发生严重感染和败血症的确切风险的评价仍需要更大样本的研究。
七、术中术后注意事项
THL术中要眼观六路、耳听八方，随时注意患者的状况，观察可能出现的局麻药引起的过敏反应，还要观察可能出现的心脑综合反应，并进行相应处理。
同时做宫腔镜检查者，要预防空气栓塞和心脑综合反应等宫腔镜严重并发症的发生。不孕症的宫腔镜诊治通常时间较短，一般不会发生稀释性低钠血症。
术后观察2小时离院。有的患者在术后1小时即已经基本恢复，生命体征正常，腹痛也消失或基本消失，精神状态也好，但是，对这些患者观察时间也不宜太短。观察时间太短，不足以在医院期间发现可能的术后盆腔内出血。门诊腹腔镜手术同样不能降低医疗护理质量。
术后口服抗生素5天预防感染即可，绝大多数患者不需要输液抗炎。
八、THL的耐受性
Cicinelli等使用甲哌卡因作局部麻醉。他们对23例不孕症患者进行生育镜检查，先用外鞘为3.5mm的诊断性宫腔镜检查宫腔（术中未行宫腔镜下输卵管口插管通液术），检查时不采用局部麻醉或全身麻醉，也不使用宫颈钳。然后在后穹隆中央注射20%甲哌卡因1～2ml作为局部麻醉施行THL，并向放置在宫腔的球囊导管注入亚甲蓝液检查输卵管的通畅性。他们惊讶地发现患者在生育镜检查中较未使用药物镇痛的子宫输卵管造影对疼痛具有更好的耐受性。
我院使用笑气（内含质量分数为50%笑气和50%氧气）吸入的方法进行镇痛，发现患者在THL检查中的疼痛程度比常规输卵管通液术或宫腔镜检查过程中的疼痛程度更轻。
患者对THL技术的良好耐受性有利于该项技术的推广应用。
九、THL的准确性
Watrelot等进行了一项多中心前瞻性研究，他们对14所大学医院的92个病人进行了生育镜检查，然后行经腹腹腔镜检查，在每一个医院由两组不同的医生分别施行手术。结果表明，两组间结果具有高度一致性，如果生育镜检查没有发现异常，经腹腹腔镜检查也无异常。只有少量病例两者的发现不一致：腹腔镜检查后8例，生育镜检查后9例。由此认为，生育镜检查能取代经腹腹腔镜作为临床或超声均无明显盆腔疾病证据的不孕症患者的常规检查手段。
Darai等发现THL诊断输卵管通畅性的敏感性和特异性分别高达92.3%和100%。
十、THL的局限性
THL不能发现宫体前方的病变，而且当盆腔粘连较重时，宫体后方的某些病变也不能被发现，使盆腔评价不完整，也不能处理较重的盆腔粘连等病变。
但是，宫体前方的病变是否与不孕有关尚无定论。至于宫体后方较重的盆腔粘连等病变可以改用经腹腹腔镜手术做进一步处理。
尽管经腹腹腔镜是盆腔检查的金标准，但是，有研究报道，将其应用于不孕症时，有41%～70%患者的盆腔是正常的或仅有一些无临床意义的病变，因此，将经腹腹腔镜作为不孕症患者单纯盆腔检查手段的合理性受到了许多置疑（Jonsdottir等，2002）。对于临床或超声均无明显盆腔疾病证据的不孕症患者，先采用THL是恰当的。
十一、THL后的妊娠率
Fujiwara等对36例不孕患者在THL术后随访了6个月，有20例妊娠，其中7例通过同房，7例通过夫精人工授精，6例通过辅助生殖技术。认为THL是一种有用的治疗选择。
Fernandez等报道80例THLOD，术后随访18.1±6.4月，有91%的患者恢复了规律的排卵周期，其中仅仅因为打孔手术得以妊娠者为39.7%，而包括术后自然周期与药物辅助治疗周期的累积妊娠率达60.0%。其妊娠率与经腹腹腔镜下卵巢打孔术70%的妊娠率类似。
十二、THL的应用前景
2007年3月，巴西外科医生施行了世界上第一例经阴道气介腹腔镜下胆囊切除术。同年4月，法国也施行了一例经阴道气介腹腔镜下胆囊切除术。因此，有理由相信，在不久的将来，通过经阴道腹腔镜途径将可以完成阑尾切除（治疗阑尾炎）、输卵管切除（治疗输卵管妊娠）等手术。
总之，THL不仅能检查盆腔结构，而且能完成简单的手术操作。THL开辟了不孕症腹腔镜检查的新途径，也建立了不孕症输卵管检查的新方法，特别适用于临床或超声均无明显盆腔疾病证据的不孕患者的诊断与治疗。该技术不仅准确、安全，而且较经腹腹腔镜更微创、更简单、更快速、更经济，术中术后不需输液，也不需住院和全身麻醉，并具有良好的耐受性。它使不孕症的腹腔镜检查变得简单化、门诊化和大众化。THL和宫腔镜联合检查可作为不孕症早期检查的一线方法，起到一步到位（one-stop）的效果。
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