取出宫内节育器手术知情同意书
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____________医院
取出宫内节育器手术知情同意书
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患者姓名
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性别
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年龄
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病历号
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疾病介绍和治疗建议
由于 ，我要求进行取出宫内节育器手术。我的医生已经告诉我，如果不进行该手术，我可以选择 。
其他
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手术潜在风险和对策：
医生已告知我及家属取出宫内节育器手术可能发生的一些风险，以及取出宫内节育器同时要进行分段诊断性刮宫术，以了解内膜情况。有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同节育器有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1．任何麻醉都存在风险。
2．任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．此手术可能发生的风险：
1）取器失败；
2）宫内节育器断裂、残留；
3）出血；
4）感染；
5）人流综合征；
6）子宫损伤及其他脏器损伤；
7）如取器失败或残留需住院手术，必要时需宫腔镜、腹腔镜取出或开腹术；
8）有合并症时需住院手术；
9）其他不可预料的情况。
4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或
者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。
5．我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
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患者知情选择
l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题。
l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。
l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。
l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。
l 我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
l 我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
患者签名 签名日期 年 月 日
身份证号 联系电话
通讯地址
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日
身份证号 联系电话
通讯地址
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医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名 签名日期 年 月 日
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