药物流产知情同意书
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____________医院
药物流产知情同意书
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患者姓名
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性别
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年龄
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病历号
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疾病介绍和治疗建议
我由于 ，要求进行药物流产。医生已经告诉我，如果不选择药物流产，我还可以选择 终止妊娠。
其他
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治疗潜在风险和对策：
医生已告知我及家属如下药物流产可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的药物流产方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我药物流产的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1．任何麻醉都存在风险。
2．任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．药物流产可能发生的风险：
1）药物过敏或其他不良反应；
2）药物流产不全，必要时需要刮宫；
3）出血多，出血时间长，甚至大出血、休克；
4）药物流产失败；
5）盆腔感染；
6）贫血；
7）月经不调；
8）继发不孕；
9）其他不可预料的情况。
4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或
者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。
5．我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响药物流产的效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
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患者知情选择
l 我的医生已经告知我将要进行的药物流产方式、此次药物流产可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次药物流产的相关问题。
l 我同意在药物流产中医生可以根据我的病情对预定的方式作出调整。
l 我理解此次药物流产需要多位医生共同进行。
l 我并未得到药物流产百分之百成功的许诺。
l 我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
l 我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
患者签名 签名日期 年 月 日
身份证号 联系电话
通讯地址
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日
身份证号 联系电话
通讯地址
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医生陈述
我已经告知患者将要进行的药物流产方式、此次药物流产可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次药物流产的相关问题。
医生签名 签名日期 年 月 日
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