我们（妇）            （夫）             因多胎妊娠要求____________医院生殖医学中心实施多胎妊娠减胎术。

经医生介绍，我们已知道多胎妊娠会增加流产、早产、妊娠高血压综合征、产后出血和胎儿畸形等风险，为了母婴的安全，我们同意实施多胎妊娠减胎术。将多胎减为           

胎。

我们也知道，减胎术是一项比较成熟的技术。尽管如此，减胎术仍存在一定的风险，它可能导致流产、早产、出血和感染，以及一次减胎失败需再次减胎。按目前的医疗水平，医生尚无法确定胎儿是否正常，只能选择外观较小且容易操作部位的胚胎减灭，因此不能保证继续妊娠的胎儿都是正常和没有畸形的。

医生已经向我们详细说明了减胎术的必要性及上述可能发生的风险，我们已完全理解了减胎术的有关细则和本知情同意书的内容，还就我们所关心的问题与医生进行了讨论，得到了满意的答复。我们在完全知情的情况下签署本知情同意书。

我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。

 

 

 

丈夫(签字)                 日期                年        月         日

妻子(签字)                 日期                年        月         日

医生(签字)                 日期                年        月         日