输卵管单独完全性切除法于子宫角部楔切，卵巢固有韧带亦然（图2-3-67）。目的是尽量确保系膜内血管网供给卵巢的完整性，避免附件子宫角部与圆韧带三者一并钳切、缝扎（图2-3 -60），蒂宽大易缝结扎不牢；卵巢固有韧带短者，有可能破坏系膜血管网，影响日后卵巢功能。附件断端分别楔切结扎，打结后用圆韧带包埋（图2-3-68）。圆韧带退缩可将附件上提至骨盆沿，有助减少日后卵巢脱垂盆底。或紧贴子宫角钳、切、缝扎附件断端（图2-3 -69）。有证明单侧附件切除不影响保留侧卵巢储备功能( Palmet,2003) 。

 

 

 

 

TVH阴道断端的处理可说千姿百态，但把握一条基本原则——考虑盆底功能的维持与阴道长度足够，预防盆底功能障碍性疾病的发生，有者拟重建，无者预防。

传统阴道断端的处理是先闭合前、后叶腹膜（图2-3-70），子宫各残端置腹膜外，另用缝线左右对应缝合打结（图2-3 -71），最后缝合阴道断端（图2-3 -72），均是各自分别处理。而改进的手术处理原则未变，但方法是三者的缝合互相联结，且将侧、后阴道壁缝吊。首先，骶、主韧带残端、子宫血管残端重新寻找并结扎（图2-3 -73）。附件断端、主骶韧带断端结线穿针，依次缝合于侧、后阴道壁断端外1-2cm，而两侧腹膜自前至后缝合，并捎挂各断端（图2-3 -74），先各断端缝线阴道壁外打结（图2-3 -74ABC），即留置腹膜外，再侧腹膜缝线打结（图2-3 -74D）。继之，2-0延迟吸收线，按腹膜缝合法自前阴道壁横断面中部进针→附件、主、骶韧带结线内侧→后阴道壁断面中部出针，拉紧打结（图2-3 -75）。缝闭剩余腹膜与阴道断端。或者前阴道壁斗前腹膜→后腹膜斗后阴道壁四层一并间断或连续缝合，闭合阴道断端（图2-3-76）。好处是阴道断端与后腹膜间无间隙、无渗血渗液及无积液感染。

 

 

 

 

 

前后叶腹膜取半荷包缝合，称“H”缝合法。注意缝合时缝挂子宫各韧带（图2-3-77AA``、AA`）。两侧宫骶韧带内侧作两个倒“U”形缝合——用2-0pydioxauen缝线穿过一侧阴道后壁，经后腹膜内侧（透明可见）→同侧宫骶韧带内侧（勿越过外侧缝挂输尿管或扎线后使其扭曲）→横行贯穿后腹膜达对侧骶韧带内侧，再按进路平行折回(图2-3 -77BB)，在BB内侧近阴道后壁正中（间距1cm）作BB式的cc缝合。关闭后腹膜，子宫各韧带另用缝线吊挂于同侧阴道侧、后壁上（图2-3 -78）。锁扣、开放连续缝合阴道断端，子宫诸韧带各自结扎，最后BB、cc结扎，使骶韧带缩短，将阴道后壁上提，后穹隆成形(图2-3-79)。从而也使直肠陷凹变浅或消失，此又称改良McCall阴道后穹隆成形术( JohnD，Thompson，2004)。

 

在McCall阴道后穹隆成形后，在骶韧带水平以后（下）的阴道断端取锁扣缝合，之前（上）阴道断端取垂直（竖）间断缝合，阴道断端留小口利于引流(图 2-3-80)。

 

 

 

[NextPage]

 

1 .膀胱损伤 见于阴道前穹隆切口位置过高或过深（图2-3-21）；或剪开宫颈上隔时偏前且深（图2-3 -18）；或剪开膀胱子宫陷凹腹膜因剖宫产粘连致间隙不清，有可能损伤膀胱；剪开膀胱子宫陷凹腹膜，一定是透明，钳提拉放松有皱褶时剪开，因膀胱宫颈韧带推离不足而致腹膜剪开时累及膀胱或牵涉到输尿管膀胱段（图2-3 -81），或因膀胱推离不充分，在缝闭后腹膜、阴道断端时不经意将膀胱及（或）输尿管缝挂（图2-3 -82），术后可能形成膀胱阴道瘘。预防详见“前路打开”部分。

 

 

2．输尿管损伤 TVH时头脑应装有子宫动脉、输尿管与宫颈、阴道之关系的立体解剖（图2-3 -83）及牵拉宫颈输尿管呈“膝曲”改变（图2-3 -43）。在分离膀胱宫颈间隙时，输尿管下段停留在阴道前壁上1/3处，之后穿过穹隆进入膀胱三角(图2-3-40)。

 

 

首先，如果推离膀胱脚不充分，剪开膀胱子宫陷凹腹膜盲视向两侧剪开过度时伤及输尿管及膀胱（图2-3-81）。预防：剪腹膜前触摸输尿管，不能直视时用手指扩大切口。其次，骶韧带、主韧带、子宫动／静脉钳、切、缝扎，推离膀胱宫颈韧带不充分，加上输尿管膝曲，输尿管末端未远离宫颈旁，或因宫旁增厚、粘连、输尿管不能被推离，而术者又显示“一钳拿下”主韧带及子宫血管，或近输尿管缝扎使之扭曲，或因组织厚宽，结扎不牢滑线斗出血-再钳夹缝扎直接损伤输尿管（图2-3 -84）。预防详见“宫旁处理技巧提示”部分。

第三，在后穹隆成形术中，勿将倒“U”缝合的BB、cc缝线越过骶韧带外侧（图2-3 -85），否则有可能部分缝扎或致输尿管扭曲。

 

 

第四，处理骨盆漏斗韧带，钳夹处与输尿管之间距通常为1cm，如高位或因粘连未分离；或漏斗韧带之腹膜剪开未推离触摸输尿管；未单独游离漏斗韧带血管；未能使输尿管远离手术野；钳夹、切断或缝扎未能紧贴卵巢侧等等而极易损伤尿管（图2-3 -86）。预防：充分游离漏斗韧带腹膜，推离输尿管远离钳、切、缝扎处；剪开前触摸输尿管距钳切之间的距离；对复杂困难手术，在手术前可考虑放置输尿管导管，手术结束前，宜膀胱镜下观察静脉腚胭脂注射后输尿管开口有否喷有色尿来判断有无损伤，有者及时处理（详见“阴道手术”篇“尿瘘”章）。

 

 

一是分离膀胱宫颈间隙或直肠宫颈间隙错误发生渗出血；二是子宫动静脉处理不妥出血；三是骨盆漏斗韧带处理有误而发生大出血。如何避免发生及预防已于前述，这里是予以小结，并提示术后出血多者以阴道为主者，是为子宫动脉或骶、主韧带扎线滑脱，可考虑阴道显露，钳夹缝扎，但要触摸输尿管走行。对于术后盆腔内出血多者，是为骨盆漏斗韧带扎线滑脱，在于术后生命体征仔细观察，及早发现尽快开腹止血。

 

见于宫颈直肠间隙及前、后陷凹腹膜剪开时损伤直肠或小肠，预防已前述，值得提示的是除直肠损伤可经阴道修补外，小肠损伤应开腹检查及处理。围手术期出现腹膜炎时，应警惕排除损伤肠管可能，及早诊断与处理。