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前篇：手术难点技巧图解：钳、切、剪、缝、扎基本操作与技巧（一）
（注：本篇有部分图片引用技巧（一）（二）中的图，故推荐读者结合技巧（一）（二）同时阅读。）
（二） 手术剪
剪刀头端有弯、直，把有长短。钝头弯的解剖勤多用于盆腔手术。
用剪技巧 正确持剪法，弯头剪刀与弯血管钳相同，拇指与第4指（无名指）插入剪刀两柄环内（但不宜插入太深），中指放在无名指环前方柄上，示指放在剪柄的刀片交界的 轴节处背侧（弯头）或其后方（长把）（图1-33）。拇指、中指与无名指控制剪刀张开、合拢之用力动作，示指用于稳定和控制剪切方向。腕、前臂也参与稳 定、推进用力作用。
熟练有经验的手术者，盆腔手术中除钳夹组织外，几乎剪刀不离手。简单或复杂粘连的分离（图1-34，，重要器官组织间隙的分、推离（图1-35）、子宫深 部骶主韧带的剪断（图1-36），甚至在大血管上的淋巴清扫术也都能运用自然（图1-37），而不用淋巴清扫钳。刀与剪虽均用于切割、剪断，但手术部位不 同，取选有别。如刀切主要用于直视下又不宜剪的组织切断，如全子宫切除主韧带切断（图1-6、7），阴道粘膜的切开等等。而剪刀除需刀切部位外（前述）， 无论直视或深部不能直视（但可触摸）组织的剪切，如广泛性子宫切除术的骶主韧带剪断（图1-11），膀胱宫颈间隙的分离、输尿管的推离，直肠阴道间隙的分 离等（详见后文手术）。
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四、缝、结扎
缝需有各种缝针、缝线及钳夹缝针的针持。针有大小、粗细、弯直之分，缝针多用弯圆针（三角针少用）（图1-38）。妇科盆腔手术多用粗短、1/2弧度的小 圆针，以适应深部窄腔隙操作（图1-13）。尤应注意拔针，弯针应顺弯针弧度从组织上拔出（图1-39A），不应直拔而折断（图1-39B）。缝线以前多 用丝线（粗、细），阴道缝合用肠线。当今，多用人工合成的可延迟吸收线，有不同型号，不同材料合成，视所用于的组织不同而有别，即线的强度、张力及其丧失 速率与吸收速度不同。一般而论，合成吸收线维持在2 -7个月不等，Polyglanctin（victy 1）为2-3个月，最长约是Polyglyconate ( Maxon )为7个月。精细显微手术，如输卵管重建术用6-0或8-0尼龙线、小针及用特殊手把带锁针持（图1-40）；而子宫主韧带则用7号或lo号丝线或l-0 可延迟吸收线。有感染创口不用丝线缝合，而用可延迟吸收线缝合。
（一） 结扎
打结必须牢靠，不得滑脱。故结扎是外科技术中一项重要内容。打结不滑脱是用方结（图1-41A）、外科结（图1-41B）或三重结（图1-41C），合成 可吸收线需打两个三重结，即6个结。务必避免打滑结（图1-42A）、假结（图1-42B）或松结。打结方法有单手（图1-43），左右手均熟练为佳；或 双手打结（图1-44），或针持（或血管钳）打结（图1-45）几种。以单手打结常用。简便、迅速；而双手打结更适用于深部或组织较厚、张力较大的缝合结 扎，第一结打完，第二个结时第一个结不易松弛。这时也宜打外科结或三重结。
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（二） 缝结扎
不同部位牢靠缝结扎技巧 凡切剪后蒂端游离度较大的重要部位处，在断端两侧贯穿缝合（图1-46A）、贯穿“8”字缝合（图1-46B）（适合蒂宽或缝结扎困难易滑脱者）。粗大骨 盆漏斗韧带，先行单纯缝扎（图1-3）或血管单独挑起结扎（图1-5），于卵巢端钳夹两把血管钳并于中间剪断后，于扎线外贯穿“8”字缝扎（图 1-46C），既不会因缝扎到血管出血，又结扎牢靠。对未先行结扎的血管蒂，可见明显血管，应从血管间隙作贯穿“8”字缝合，避免刺破动静脉或漏扎血管 （图1- 47）。对于宽厚、张力大的组织蒂，改良“8”字缝扎(图1-48A)或交叉贯穿缝扎更可取（图1-48B）。前者先于蒂中央缝针，于一侧打结，而另一针 越过第1针，缝后于另一侧打结。而后者是两个交叉的贯穿缝扎，关键在交叉，第2针要越过第1针。
缝结扎止血的另一特点是创面渗出血，浅层连续与交叉“8”字缝扎（图1-46D），或见不到的组织深部血管出血，血管钳钳夹后行交叉“8”字缝扎止血(图 1-46E)。对深部不适钳夹缝扎处，如闭孔神经下方静脉丛出血，宜用纱布压迫止血，出血少后再填明胶海绵之类物质止血，无效改用纱布条压迫，48 -72小时后取出（详见“广泛性宫颈切除术”）。
（三） 针持
通常有长短之分，显微外科用特殊手把带锁针持（图1-40），选择以操作便利为是。把持针持与持剪刀相同（图1-33），但也可不将拇指与第4指套针持柄 环中（图1-49），尤深部组织用长针持，且缝合需用力时更为适宜，甚至还可将5指完全置于柄环前，拇示指掌控针持方向，柄环在拇指第1掌骨处辅助，用手 与腕随针尖指向转动用力（图1-50）。
针持夹针应于针持尖端夹持缝针的中1/3，但多夹后1乃（近穿线眼端）交界平坦处，夹紧缝针不致改变方向，且使所缝合组织部位清晰准确；另一方面，缝合组织时一定要按缝针的弯度，针尖部分与缝合组织处垂直位置，并用手与腕部力量随针尖方向转动用力。
（四） 缝合方法与技巧
根据患病部位不同，缝合材料要求各异，最终达到创缘对合、精确吻合、不留死腔、减少与避免异物反应，最大限度增加愈合几率。
缝合方法分间断与连续缝合两大类，各类又分单纯缝合、外翻缝合与内翻缝合三种。
1． 单纯间断缝合 图1-51。如皮肤、筋膜、子宫肌层、阴道壁等用之。优点是有感染缝线脱落，或需拆线作引流，邻近组织不受影响。
2． 间断外翻缝合 图1-52。又称垂直褥式缝合。在一侧切口缝两针，在皮下形成一个环绕两侧组织的缝合，第2针缝线尽可能靠近切口边缘而达到外翻效果。主要用于腹壁创口缝合，优点是皮肤切口对合整齐，拆线皮下脂肪不留缝线。
3． 间断内翻缝合 图1-53。在一侧切口缝两针，不透粘膜层，在浆肌层环绕两侧组织的缝合，扎线后浆膜层有向内翻效果。主要用于膀胱、肠管浆肌层缝合。
4． 单纯连续缝合 图1-54。常用于腹膜、阴道的缝合。优点：切口对合完善，有止血作用；缝合较快，不打结减少异位刺激。缺点：一旦缝线脱落，则缝合组织全部松脱裂开；遇感染拆线必致全部伤口裂开。
5． 连续锁边缝合 图1-55。常用于剖宫产切口及阴道断端的缝合。优点是不打结、缝合快、创缘对合好、止血效果好。但必须注意缝合一针固定后，始可缝下一针。
6． 连续内翻缝合 图1-56。常用于肠管、膀胱浆肌层缝合，或子宫体部切口浆肌层的包埋缝合。优点是能将其下方的缝合包埋好。
7． 皮内缝合 图1-57。主要用于腹部切口及会阴切口的缝合，用3-0可吸收线作皮内细致缝合使皮肤对合整齐，不需拆线。
8． “8”字缝合 图1-58。主要用于次全子宫切除术断端缝合，或张力大筋膜层缝合。余见于组织创面渗血的“8”字缝合（图1-46D、E）。
9． 皱缩缝合或称折叠缝合 图1-59。如宫骶韧带折叠缝合后悬吊阴道断端，或子宫圆韧带皱缩变短纠正子宫后倾。
10. 袋口缝合 图1- 60。或称荷包缝合，如阑尾切除后残端包埋、漏斗韧带断端的包埋等。
11. 断端包埋缝合 图1-61。如附件切除后残端用圆韧带包埋等。
