说明：由山东省立医院刘新民教授主编，人民卫生出版社出版的《妇产科手术难点与技巧图解》出版后，本站特别邀请刘新民教授针对此书进行了 详 实、深入 的讲解。本站将陆续选取本书的部分精彩章节，提供给广大网友分享。《妇产科手术难点与技巧图解》已经在网站商城上线，欢迎喜欢此书的网友关注和购买。

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附：刘教授关于本书的解说：关于《妇产科手术难点与技巧图解》

手术难点技巧图解：外阴根治性切除术（一）

 

三、根治性外阴切除中的特殊手术

外阴根治性局部切除术可替代根治性全外阴切除术，前提是切下的外阴标本切缘（多块病理）确无残留癌细胞。而癌累及尿道远端或邻近肛门口者也应如此。为使癌灶缩小后再手术，应术前给予放疗，或先切除肿瘤，切除不彻底处补充放疗，尤有利于保留肛门括约肌功能，以下重点是尿道的手术与外阴皮肤缺损移植术。

 

 

适用于癌灶紧邻和（或）累及尿道外口（远端尿道），手术切除远端尿道2~2.5cm，或保留尿道在1.5cm，术后一般不会引起尿失禁。

 

 

测定尿道长度，置气囊导尿管于膀胱，充气后外拉尿管确定长度，忌切不足或过长（图6-8-54）。在阴蒂切断后，在耻骨弓下方分离尿道周围结缔组织，因此处血运丰富，注意出血钳夹、缝扎止血（图6-8-55）；为使分离，尿道内置金属导尿管或橡皮尿管，并伸手指阴道内托起尿管使尿道向外伸展（图6-8-56）；按测定尿道长度切除与保留，手术刀横断尿道（图6-8-57）。注意切断尿道处不宜超过耻骨弓；切记用电刀及止血，防止尿道海绵体肌严重水肿后坏死；为防止切断尿道退缩，可先切尿道前壁，用3-0可吸收线缝挂一针。尿道全断后，残端缝4~6针（图6-8-58）。最后对应与外周皮肤缝合（图6-8-59）。

 

 

 

尿道留存长度不足1.5cm者，宜行尿道延长术。本院曾用过几例大隐静脉延长；笔者则试用过外阴带蒂皮瓣部分尿道延长或成形术（详见下文）。

 

 

外阴肿瘤切除后，按照图6-8-31作两个倒“V”形切口“A”与“D”，或称“Z”形切开，或称大写“N”字或倒大写“N”字更直观（图6-8-60）。先游离“A”与“D”皮瓣，并拉向保留尿道横断面（图6-8-60）。用3-0延迟吸收线间断缝合“A”、“D”游离缘至整个尿道横断面（图6-8-61）。继之，间断缝合“A”“D”内侧缘与外侧缘，使皮瓣呈管状（图6-8-62）。当达到切除尿道长度后，于“新尿道”外侧0.5cm处之“A”、“D”内与内侧缘，外与外侧缘对应缝合，连带皮下组织，使“尿道口”呈突状（图6-8-63），便于识别和插导尿管。之后，游离“B”与“C”区皮瓣，并向下牵引，及与新尿道外口上方游离皮瓣缘缝合固定（图6-8-64箭头所示）。“B”与“C”皮瓣内侧呈纵行间断缝合（图6-8-65），皮瓣“A、B、C、D”的外缘也均与切口外缘对应间断缝合（图6-8-65右侧已缝完毕，左侧准备缝合）。此种缝合，往往会显得缝合局部紧张。遇此，可于紧张缝合两侧作简单的纵行切开横向缝合（图6-8-65、66）。当然，为使紧张更松弛，不作纵切横缝，而取“Z”形切开缝合也为理想（图6-8-67）。

 

 

术后需置膀胱内导尿管2周，务必强调尿管需用缝线左右固定2针，避免一侧固定致该侧导尿管长时间压迫致尿道残端坏死退缩，影响排尿功能（图6-8-68）。

 

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适用于癌肿累及尿道中、后段患者，作全尿道切除，保留膀胱内括约肌，作膀胱肌瓣尿道成形术。

 

 

按部分尿道切除法将全尿道游离而于尿道内口外横断，近端缝扎留线。后开腹于膀胱前壁做“U”形肌瓣，瓣长7cm，宽4cm（图6-8-69），将瓣成形人工尿道，成形前置新尿道内一18号蕈状导管，并留置膀胱内做导管与支架（图6-8-70）。将人工尿道口穿线从原尿道残端牵出（图6-8-71），并在膀胱体部再留置一蕈状导管。牵拉人工尿道，使人工尿道基底部紧贴膀胱内口处（有时需助手推压人工尿道的基底部）。用3-0可延迟吸收线全层间断缝合人工尿道基底部两侧角的膀胱创口，使人工尿道基底部最终固定于内口水平（图6-8-72）。阴道组术者将人工尿道与原尿道间隙作间断缝合，且前部与耻骨弓筋膜用细丝线缝合固定2针（图6-8-73）。新尿道外口需外翻1～1.5cm，全层用3-0延迟吸收线间断缝合（图6-8-74），最后与外阴皮肤和阴道前壁缝合，导尿管两侧固定（图6-8-75）。

 

 

 

 

全尿道切除成形人工尿道也有作腹壁固定（图6-8-76、77），不如前者置于原尿道残端。

除此，癌浸润全尿道及膀胱三角区，此时应将全尿道、膀胱三角区切除，膀胱可与直肠吻合（切除子宫），乙状结肠经直肠后肛门括约肌引出排便，称改良Gersuny-Lowsley手术（图6-8-78）（江森等，1990），或作Gersuny-Lowsley手术（图6-8-79）。癌累及肛门、远端直肠的手术等，以上情况复杂，需请泌尿与普外科共同努力完成。但不要忘记，新进展是术前放、化疗与手术综合治疗，可取得较好疗效。

 

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无论是外阴上皮内瘤变（vulvar intraepithelial neoplasia，VIN）行广泛剥皮术，还是根治性全外阴切除术；皮肤缺损大而广，必须行皮瓣移植是不可避免的现实问题之一，这是确保外阴整形Ⅰ期愈合技巧所在。

常用、便用。即利用大腿内侧外阴切口相连的带蒂皮瓣，剥离皮肤及部分皮下组织转移至外阴皮肤缺损区，如图6-8-31、32、35～37，简便易行成活率高。值得警惕的是移植皮瓣其长度与基底宽度之比不应超过2。

适用于外阴VIN广泛剥皮术。

断层移植皮片所取皮片不是皮肤的全厚，而是取其厚0.04～0.05cm，大小在10cm×20cm，以能覆盖全外阴而有所剩余（取完后约20%挛缩）。用取皮机在股前或内侧区、臀、下腹部。皮片取后存于温热生理盐水保湿，在外阴创面彻底止血后，将皮片植于手术创面中央，皮缘超出创口外缘。用3-0PGA无创伤线缝合固定（图6-8-80）。注意，皮片植前应散在作几个小口，之后还应包扎固定，以减少渗液血肿形成或感染。

适用于外阴广泛切除后留下大面积缺损者，尤适合放疗复发手术者。肌皮瓣有皮肤、皮下脂肪、肌肉，有动脉血供，皮瓣易存活，抗感染力强。常用阔筋膜张肌肌皮瓣、股薄肌肌皮瓣、臀大肌肌皮瓣、腹直肌肌皮瓣等灵活选择。此术需请整形外科协助。

当今晚期外阴癌相对减少，即便存在按新进展先予放疗、化疗综合治疗后再手术，手术范围相对减少，复杂的肌皮瓣移植也必然减少。在此，笔者介绍全厚下腹部带蒂皮瓣转移重建（图6-8-81）。此图为缺损大而广的外阴，后用下腹部带蒂皮瓣①转移至外阴，②转移至①，②上部皮缘下适当游离，便于上下切口缝合。也可利用阴股沟肌皮瓣移植（详见第5篇第4章“先天性无阴道手术”）。

外阴恶性肿瘤，病理类型多种，但手术类型大致相同。

 

 

（石敏、万小平、刘新民）