流行病学研究结果显示，宫内节育器（IUD）的使用可以降低子宫内膜癌的发病风险，但关于使用IUD与发生宫颈癌相关研究还很少，而且结果并不一致。有必要对二者的相关性进行研究。目前认为人乳头状瘤病毒（HPV）感染是宫颈癌发病的主要病因，有必要进行IUD使用与HPV感染的相关性研究。

  在过去的20 年里，国际癌症研究机构（IARC）联合西班牙Català癌症研究所（ICO）在多个国家开展了多个大型的关于HPV感染与宫颈癌的相关性的流行病学研究，我们汇总了IARC项目中的资料，对IUD的使用与HPV感染、与宫颈癌发病的相关性进行了分析。

【方法】

  研究对象来自于IARC和ICO项目中的两项研究：HPV感染率的调查，及HPV与宫颈癌相关性的病例-对照研究。

  1993年至2007年间IARC对四大洲的15个地区的人群进行了HPV感染率调查研究，在每一个地区，试图获得随机的年龄分层样本，从15-19岁到65岁以上每5年为一组，每组100人。1985年至1997年间，在宫颈癌发病率不同的11个国家进行了13项病例-对照研究，病例组包括组织学证实的宫颈鳞癌、腺癌及腺鳞癌。由有经验的研究者进行问卷调查，其中包括IUD的使用情况，病例对照研究中还包括宫颈癌的相关危险因素。受试者进行盆腔检查、宫颈脱落细胞检查及HPV检查，病例组患者进行组织活检。

  采用logistic回归模型计算相对危险度（ORs）及95%可信区间（CIs），分析IUD使用与宫颈癌发病风险的相关性、分析IUD使用与HPV感染的相关性。

【结果】

  HPV感染率调查研究中，除外了无IUD使用情况的病例，最终纳入汇总分析的共有在14个国家进行的16项调查研究，包括了13179例HPV阴性及2093例阳性病例。病例对照研究中由于巴西、巴拉圭及马里的人群资料不含IUD使用情况故予以除外，最终共纳入在8个国家进行的10项病例对照研究，包括了2205例宫颈癌病例及2214例对照，HPV阳性组及宫颈癌病例组人群共同特点为教育水平较低、更多性伴、宫颈筛查次数少及初次性行为年龄小。

  IUD使用与HPV感染的相关性研究分别在HPV感染率调查研究人群及病例对照研究的对照组人群中进行。在HPV感染率调查研究中，总的HPV感染与IUD的使用没有明显的相关性（OR0.96，95%CI0.85-1.08，P=0.47）。对病例对照研究中对照组病例进行分析，也没有发现IUD使用与HPV感染具有相关性（OR0.95，95%CI0.64-1.39）。按照研究地区及IUD使用时间将研究对象进行分层分析时，同样没有发现二者间的相关性。

  在病例对照研究中，发现除了摩洛哥地区外，IUD的使用与宫颈癌发病呈负相关，对相关协变量进行校正后，发现了更明显的负相关（OR0.55,95%CI0.42-0.7，P＜0.0001）。将研究对象依据组织学类型分为鳞癌组、腺癌及鳞腺癌组两组后，发现IUD使用与各组宫颈癌发病均呈负相关（鳞癌组OR0.56，0.43-0.72，P＜0.0001；腺癌及腺鳞癌组OR0.46，0.22-0.97，P=0.035）。对年龄校正后，上述数据没有大幅的改变。研究发现，与从未使用IUD者相比，使用IUD者发生宫颈癌的风险在使用的第一年降低最为明显，宫颈癌发病并不随着IUD使用年限的增加而逐渐减少。

  为估计残余混杂因素的作用，研究对所有宫颈癌发病的风险因素进行了分层分析，在对年龄、教育程度、婚姻状况、宫颈筛查次数、性伴侣数量、绝经情况等进行分层后，发现在每一亚组中，IUD的使用均与宫颈癌的发病呈负相关。研究中还发现，使用口服避孕药尤其是长期使用口服避孕药与宫颈癌的发病也呈负相关。

【讨论】

  本研究为首次对IUD使用与HPV感染率及宫颈癌发病风险相关性进行的大型流行病学研究，包括了几乎20 000个妇女。研究发现，IUD使用与宫颈癌发病呈负相关，使用IUD者发生宫颈癌的风险是从未使用IUD者的一半，这种负相关不受IUD使用时限的影响。IUD使用可以被看作宫颈癌的保护性因素，其可能的机制之一是IUD在子宫内膜、宫颈管及宫颈引起了反应性的、慢性的、轻度的无菌性炎症反应从而改变了局部粘膜的免疫状态，影响了HPV感染的过程。其次，放置或取出IUD时对宫颈造成的局部损伤可能产生慢性炎症及长期的免疫反应从而降低了宫颈癌的发病风险。此外，放置或取出IUD时可能同时去除了宫颈癌前病灶从而发挥了保护性的作用，但上述理论均需要进一步证实。筛查偏倚及信息偏倚并不能解释本研究的负相关的结果。本研究提示，IUD的使用并不增加HPV感染的风险；同时本研究也提供了确凿的证据表明IUD的使用可以降低宫颈癌发病的风险。