麻醉和无痛分娩
七年后，2011年年底，美国产科麻醉和围产期学会委托辛迪·黄（CynthiaWong）和另一位曾经为“无痛分娩中国行”作出过贡献的西北大学芬堡医学院妮可·希金斯（Nicole Higgins）医生起草《产科麻醉专业进修单位资格审核条例》。随着这一文件的诞生，麻醉领域继重症监护医学和疼痛医学外的另一个亚专业-产科麻醉正式成立。中国产科麻醉则还在继续地寻求如何普及分娩镇痛。
中华医学会麻醉分会主委不再是吴新民教授了，现任主委于布为教授在“丁香园”里感叹"（中国的）产科麻醉是任重而道远"。还曾经说"中国麻醉在技术上和理念上都没有问题，关键是行政上没有政策。"这或许正是产科麻醉艰辛发展的“根源”。的确，中国麻醉没有技术上的问题。1963年是半个世纪前的事，现代监护仪之类东西也就是增加了点自动化，减少了点医护人员的工作量。听诊器、血压计、胎心听筒都还不是文物和古董。关键是些理念性的东西。理念还在不断地更新，理念和更新的理念又都从哪里来呢？最新版的世界权威产科麻醉教科书《Chestnut产科麻醉学》有1222页14，而国内医学院校统编的《麻醉学》15里只有2页，《妇产科学》16算是有了半页，讲到了分娩镇痛。其中还有不少重复的和对分娩镇痛的限定-不能影响产程，而不是“不能损害母婴”，更只字不提椎管内分娩镇痛对提高自然分娩的安全性（详见《美国人的吃鱼和中国产妇的分娩镇痛》一章）。看来我们的理念是需要更新了。也没有理由说，无痛分娩的现状不关麻醉医生的事。大家都行动起来了，才能“让技术说话”，才有利于促进政策的制定，也就解决了于主委所说的“关键”问题。如果大家都消极地等待物价局的合理收费标准、人事科的产科麻醉人员名额、合理的奖金制度等等政策之后才开始无痛分娩，中国的产科麻醉很可能永远是世界麻醉界里的“第三世界”，中国的产妇也将继续“不文明”的生产过程，产妇相关死亡率，新生儿死亡率的降低就只能卡在瓶颈上，停滞不前了。
目前各地大大小小的产科麻醉学习班，或许能够成为弥补理念缺乏的这个问题重要途径。据不完全统计，就2011年8月份，“无痛分娩中国行”前后，中国行成员参加的大大小小的产科麻醉会议就有11个之多（依次为）：杭州，昆明，大连，深圳，杭州，宁波，南京，上海，温州，杭州，无锡。三位中国行的领队，俄亥俄州立大学的夏云医生，哈佛大学的李韵平医生，德克萨斯州立大学的陶为科医生，除八月份的中国行外，2011这一年就不止一次地被国内邀请回国讲课。据当时在台上讲课的夏云医生说；“2011年在济南举行的全国麻醉年会的美国华人麻醉医师学会专场，产科麻醉板块时段，听课的人黑压压的一片，走道上也到处是来听课的，很多听众抱怨挤不进去"。这些中美间的交流也不是刚刚才开始的。从陶为科医生保存的两张珍贵照片上看到，2004年6月3日上午9时和6月10日下午2点30分，他分别两次两地，在珠海人民医院和武汉协和医院，介绍了美国的产科麻醉。夏云医生也回忆道，“2004年 7月24日，应北京协和医院产科边旭明主任、温州市麻醉学会连庆泉主任委员、武汉市麻醉学会王焱林主任委员等人的邀请，在上述三个单位和地区介绍产科麻醉。2005年9月4日，代表了美国华人麻醉医学会，在广州中华医学会麻醉分会年会上讲《美国麻醉医师学会产科指南》。”夏云、陶为科、田穗荣、李韵平、周捷和胡灵群等医生们在全国麻醉学和麻醉医师年会等国家级会议以及各地的产科和产科麻醉各期学习班上做过产科麻醉的学术报告不会少于100个，他们的足迹遍及大江南北。
陶为科医生还是一位“丁香园”医学论坛麻醉学版块的版主，经常介绍和解答产科麻醉中的具体问题。他正组织国内和美国华人麻醉医生共同翻译那本1222页的世界权威产科麻醉教科书；国内麻醉医生们，学习讨论和积极地吸取产科麻醉方面的新知识、新理念的热情是空前高涨的。《西北大学芬堡医学院普林蒂斯妇女医院产科麻醉实施细则》（到2011年10月8日星期六为止）已经被访问过18438次，268条问答17。(刚刚还有医生问，没有泵怎么办？手推针筒就行。美国刚刚开始的时候也是这么过来的)。我们已经具备所有一切的物质条件了。2006年吴新民教授的《分娩镇痛》18，2011年有两本产科麻醉的教科书出版，加上那本正在翻译的权威教科书；还有“无痛分娩中国行”每年来中国，帮助建立产科麻醉的培训中心……中国的分娩镇痛正呈现出一片欣欣向荣的景象。不说现在的理念够不够，最终这应该不会是个问题的。
全国有名的大医院----河南医科大学第一附属医院麻醉科的张卫主任，2011年10月到芝加哥开美国麻醉年会，安排了西北大学芬堡医学院普林蒂斯妇女医院产房的参观。早上6点45分，屋子里坐满了人，足足有20来人。他们正在按常规进行每天的早晨交接班，接着又讲课。题目是《产妇心血管疾病对产科麻醉的影响》。张卫主任感叹道，“想不到产科麻醉需要那么多人。讲课的那位很懂心血管麻醉。”是的，产科麻醉要的是安全。为了产妇更加安全，光有镇痛是不够的，那位讲课的是做心脏麻醉的，还有其他兼作区域麻醉的、或主攻气道的麻醉主治医生。产妇有各种内科问题或产科并发症，麻醉医生不懂行吗？张卫主任原本想通过“公益”来建立医院形象，间接提高效益，让手术室麻醉医生兼职开展分娩镇痛的“中国化”模式这一念头开始动摇了。
动摇的应该还有其他麻醉医生，因为四川乐山的一位麻醉医生，在“4年前选择产科麻醉时，我的同事们都说产科的麻醉太单一了，对以后的发展不利，在圈子里也容易让人瞧不起。但我自己还是狠下心选择了产科麻醉，我的老婆说我这是固执。”看来看轻产科麻醉的还有我们麻醉业内人士自己。
也许是因为效益；也许没有经验和模板；也许人们没有意识到分娩镇痛是现代医学中不可缺少的一部分；也许没有充分理解分娩镇痛和任何医疗措施一样有它的危险性；也许没有理解椎管内分娩镇痛是优于所有其他分娩镇痛，是唯一被证实过的降低产妇并发症和死亡率的方法；也许麻醉医生还搞不清楚哪个是分娩镇痛的一选，二选，三选方案；也许分娩镇痛还不是像两页半纸的统编教材那么简单；也许现阶段中国产科麻醉还只能停留在当年进口流水线组装电视机的时期，不应该急于"国产化"；也许麻醉医生还有不知道他们自己才是推动硬膜外分娩镇痛的生力军而不是旁观者；这些或许也正是中国无痛分娩没有发展起来的原因中极其重要的部分。
至于有多少地方能实现24小时麻醉进驻产科（不是由手术室兼职的那种24小时），那只能拭目以待了。目前全国还是寥寥无几。南京站，温州站，上海站，还有石家庄市妇产医院可能是为数不多的几家。为了强调中国产科麻醉必须有24小时寸步不离的产科麻醉模式才能发展，“无痛分娩中国行”是24小时运作的。中国行队员谁都不想做夜班，但谁都这么做了，一切的一切是为了让中国的同行们知道，这是“必须的”！或许24小时麻醉进驻产科的普及率正是衡量中国产科麻醉发展的晴雨表。
产科医生怎么想？
也是7年后，2011年4月15日上午，世界产科麻醉和围产医学会在美国拉斯维加斯第43届（也就是已经成立的43年）年会上，特邀了美国哈佛大学毕业、哈佛大学留任、现任美国俄勒冈大学医学院妇产科主任、围产医学著名的阿龙•考伊（Aaron Caughey）医生。他就产程究竟可以多长做了专门讨论。他说，"在加利福尼亚大学旧金山分校医学院附属医院里，只要母婴没有问题，胎儿还在下降，产程可以无限长19。以往50％因＇产程停滞＇而需要手术的产妇因为这个新概念避免了剖宫产。也许不是巧合，美国医学科学院的一项由德克萨斯大学西南医学院，西北大学芬堡医学院，和俄亥俄州立大学医学院等14所院校加盟的大规模精心设计的临床调查，发表在2009年，得出了目前世界上最具权威的结论：第二产程的长短不应该单独由时间决定20。为什么以前的初产妇两小时，经产妇1小时的经典要变成历史呢？就是因为有了无痛分娩，以前疼痛对母婴的伤害，那两个小时的经典时间以后，母亲已经筋疲力尽，顺利生下小孩的可能性几乎是零。现在得重新审视这个问题。西北大学芬堡医学院普林蒂斯妇女医院产科麻醉主任，世界麻醉研究会《麻醉与镇痛》杂志产科麻醉部主编，世界产科麻醉权威教科书的四个主编之一，辛迪• 黄（Cynthia Wong）医生断言，"没有分娩镇痛的日子一去不复返了！我们没有理由不用已经证实是安全有效的硬膜外分娩镇痛，权衡利弊的天平大大偏向‘利‘方。我们也的确看到分娩镇痛改变了产程的一些情况，有产程方面的，还有其他的，这些变化对传统的一些临床处理提出了挑战。产科，产科麻醉，护理部，产前教育，和新生儿医学，都要跟着变。已经变了，还在变，变得越来越人性，越来越安全！"
变是医学的永恒，因为我们要发展。还记得姐妹篇里的那个美国妇产科学院吗？这是美国产科的最高权威机构，它慎重地告诫产科医生"我们已经有了证实是安全有效的分娩镇痛方法，眼睁睁地看着产妇经历证实是有害的产痛，是极其不人道的"21，那是在《人民日报》发表那篇文章半年前的2004年7月的事（从这点来说，我们的舆论界和先进国家只差半年时间）。在此之前，2003年12月，也是这个机构，就已经发表了《临床指南》，把有分娩镇痛产妇的第二产程定义延长了1小时。也就是初产妇从原来的2小时变成了3小时，经产妇从原来的1小时变成了2小时22。 2006年，还是这个权威机构，在看到了辛迪·黄医生在新英格兰医学杂志发表的文章以后几个月，废除了以前对产程早期椎管内分娩镇痛的限制23。有了2009年的那份研究报告，再回过头来看看那份2003年有关产程的指南，其实已经有点保守了。一个新的关于产程的指南也许马上又要诞生了。辛迪·黄医生指出，"第一产程和第二产程是人为的东西，而且因为不是连续监测着宫口大小，什么时候进入第二产程谁也不知道。其实，至今没有一个真正的研究，也可能永远无法研究出分娩镇痛对产程有多少影响。"更有意思的是，那位在宁波站工作的帕么拉•佛咯德（Pamela Flood）医生是产程方面的权威。她在哥伦比亚研究的产程数学模型告诉我们，亚洲女性的产程本身就比其他人种长24。也就是说，前面说的还只是各人种的平均数，并不是针对我们中国人的。中国特色应该把产程定义定得更长些。对于连延长1小时的东西还没有写入国内产科教科书的现状，这个要求显然是过高了。然而，这让在临床一线的医生们左右为难了。明明知道，更多的用产钳甚至剖宫产结束分娩会增加产妇损伤，增加死亡率，因为按老规矩办，不算医疗事故（有医院把第二产程长于2小时的，算为医疗事故），不会吃官司；向世界看齐，也不能保证不出现并发症。有个万一，法庭上白纸黑字的中国教科书是个锐器。
和其他各行各业一样，医学领域也不例外地有一些"潜规则"。无论是大城市还是小城市，麻醉曾经属于医技科室。这个曾经称作"麻醉师"的麻醉医生本来在各临床专业中就矮了一截。在“丁香园”论坛里，麻醉板块热火朝天地讨论着、期盼着“无痛分娩中国行”，对公告的阅览次数达5417次，回贴76条25。相同的内容在妇产科板块的阅读次数却是个吉利数68，回帖是大鸭蛋－026！就是个很好的例子。生小孩大量的是在妇幼、妇婴、妇产（科）等专科医院，而专科医院比综合医院又矮了一截。难怪没有见过这类专科医院麻醉医生那怕是在省一级的麻醉学会做过主委的。大家崇尚什么都行的全能"专"家，这个语文修辞上有争议的"全能专家"，一定是比"专科专家"来得厉害！麻醉医生没有顾虑进入产科医生的地盘，是不可能的。产房的"地主"能让这个矮了两截的“另类”进入这个阵地吗？沈晓风主任说，“我们曾经矮了三截，在我刚做主任的时候，麻醉科是辅助科室，连个病例讨论的资格都没有。”麻醉进来了，自己还要承担更多责任与风险，还要付出更多的工作时间，还要改理念，还要正确认识和处理镇痛与分娩的相关问题，产科医生能不犹豫吗？大家可能已经见怪不怪了，很多无痛分娩开展好的医院，麻醉科主任和产科主任，不是同学就是好朋友。也许就是这个理！不管怎么说，麻醉医生是来帮助你减少疼痛和痛苦的，研究资料还表明，麻醉医生来了还可以增加你的安全性。产科医生的配合和跟进是”必须的“，因为医学已经发展了，产房里有没有麻醉医生的驻守，已经是现代产房的标志。
没有麻醉医生的产房不是现代化的产房，麻醉医生进入产房也给了我们产科同行很大的压力。其实，历史上，产科和产科麻醉一直都是相互相依、相互促进的。1847年说过，"医学界一直反对使用分娩镇痛，这是徒劳的，我们的产妇一直在给我们压力，分娩镇痛是早晚的事。27"的世界产科麻醉第一人，英国的詹姆斯•杨•辛普森（James Young Simpson）医生，原先是位产科医生；现在产房里天天用、每个小孩都用的阿氏评分是美国哥伦比亚大学麻醉医生弗吉尼亚•阿普加（Virginia Apgar）1953年创造的28；当今产科麻醉的权威教科书主编大卫•恰斯纳特(David Chestnut)12，原先也是一位产科医生；中国福建泉州一家妇幼保健院的产科主任和麻醉科主任是同一个人……一旦这种压力转化成了动力，我们的产科和产科麻醉都会有长足进步。
“我们知道我们应该做什么！”
七年前那篇文章没有提及北京妇产医院麻醉科主任徐铭军医生所面临的一个问题——产房护理部的合作。施行硬膜外无痛分娩后，护士们的工作量成倍的增加：开通液体；帮助做硬膜外；更频繁地监测产妇的生命体征和胎儿情况；以前从产妇的喊声中可以估计产程的进展程度，用了分娩镇痛后，喊声没有了，要增加产妇查体来观察产程进展；还要时不时地询问疼痛指数和观察其他生命体征，和麻醉医生交换产妇的信息，汇报疼痛控制的情况；万一有个产程“延长”（许多研究证明是缩短的，2005年著名的西北大学研究就是缩短产程的），还得和产科医生交换很多信息等等。这还不包括有些不是她们份内的事，比如，管理镇痛泵，调节剂量，拔除硬膜外导管等等。记得2010年北京妇产医院产房护士长在回敬李韵平医生打完招呼后的那句“我们知道我们应该做什么！”听起来大有”我们不需要你们的指导”之意。难怪从徐主任的调研报告中看到，护士都说工作量增加了。“中国行”各站的助产士们都觉得忙不过来。问中国行团里的美国产科护士或美国产房里工作的产科护士，“谁是产房里最喜欢无痛分娩的医护人员？”她们会毫无例外地回答：“是我们护士。”也许，我们中国的护士已经习惯了整天听到叫喊声、呻吟声，从来或者有些不习惯听到产妇们在无痛分娩后的感谢声，也不习惯太安静的产房。而美国的医院有噪声标准，产房必须是安安静静的。要知道，产房护士的积极性事关重大，大量的做了无痛分娩的产妇其实是由她们来接生的。她们的积极性问题不解决，在产前教育薄弱的情况下，助产士们通过和产妇的密切接触、交谈，弥补这一缺陷的可能性也就完全没有了。
再有，随着剖宫产率的下降，进一步增加了助产士的工作量。“中国医患比例太低”，南京站的“中国行”来自芝加哥的产科樊莉医生说，“在产房里，一个中国助产护士管十几个待产妇，而美国产房护士，只允许同时看护2、3个病人。由于“僧多粥少”，中国产妇享受的服务质量，显然和美国不可同日而语。一间待产房放20张病床，助产士们护理、接生全管。”南方医科大学副校长余艳红教授，已经意识到助产士短缺的问题，正着手建助产士学校。那篇反复转载的文章中没有提及这一点是个疏忽，相信医院领导绝对忽视不了这个问题，产房的护士长一定反反复复地向他们要过人。
