随着剖宫产率的逐年上升，有剖宫产史的孕妇日益增多，有剖宫产史孕妇再次妊娠分娩问题及相应并发症的出现逐渐成为我国产科临床面临的常见问题。以剖宫产史为指征的剖宫产占到了前三位的原因。美国等国家已上升为第一位原因。
1916年，Ｃragin提出“一次剖宫产，次次剖宫的说法（Cragin EB.Conservatism in obstetrieL N Y Med J,1916,104:1-3）。1980年，上述观点被打破，美国提出剖宫产术后阴道试产(trial of labor after cesarean section,TOLAC)的概念，此后开展了大量的关于剖宫产后阴道分娩（vaginal birth after cesarean section,VBAC)的研究。但是这些研究结论大多基于大样本的观察研究，关于再次剖宫产（elective repeat cesarean delivery,ERCD)和VABC的母胎结局缺乏随机对照研究。
英国的VBAC率为52.2%，成功率为63.4%(统计2004年4月1日-2011年3月31日，全国数据，共143970，Knight HE,BJOG 2014;12l:183_193）。但美国自96年后呈下降趋势，美国1982年的为3.4%, 1996年为28.3%, 2002年为12.7%, 2010年为10%，呈下降趋势，此形势引起学术界的关注，虽然世界卫生组织和美国的指南倡导VBAC，但情况并无改善（Barger etal.BMC Pregnancy and Childbirth 2013,13:83).中国缺乏准确的资料，但是估计不会超过20%。中国的剖宫产率居世界前列，因此再次剖宫产的问题更不容忽视。
VBAC有如下益处：减少母体病率，如产褥热、子宫内膜炎等；减少新生儿湿肺；降低医疗费用；减少远期并发症。但VBAC会增加母儿不良围产结局性的危险性，如子宫破裂发生率及因此导致的子宫切除率和围产儿死亡率和病率的增加。因此，如何平衡VBAC的利与弊是临床医生和患者需要了解和掌握的。如何决策是要有研究依据和知情同意的。
一、VBAC的适应症和禁忌症
实施阴道试产的首要条件，是前次剖宫产的指征娠在此次妊娠中不存在以及此次也无新的剖宫产指征。美国妇产科学会( ACOG)、加拿大及英国皇家妇产科学会推荐的TOL的条件为：最多有两次剖宫产史、 胎儿纵产式、子宫没有其他瘢痕、无子宫破裂病史、骨盆正常和医疗单位具有行紧急剖宫产术的条件。研究发现，子宫破裂的发生率与前次剖宫产的术式有密切关系，如古典式剖宫产和T型切口的子宫破裂发生率为4%-9%，是VBAC的禁忌证，除此以外，医疗单位不具备行急诊剖宫产术的条件和上次子宫切口愈合不良者，也不能行VBAC。 子宫破裂史及阴道娩禁忌症者都不宜行VBAC。子宫瘢痕状况不明、双胎妊娠、延期妊娠、可疑巨大胎儿，子宫下段纵切口都不是禁忌，孕晚期蹲位者可以行外倒转术后进行VBAC（ACOG BULLETIN 2010, ACOG,Obstet Gynecol 116 :450-463）
二VBAC成功的相关因素
在合理选择适应证的前提下，VBAC的成功率为50-80%（(Macones, Landon) (2010,ACOG,Obstet Gynecol 116:450-463)有阴道分娩史者成功率显著高于无阴道分娩史者。利于VBAC成功的因素为：有阴道分娩史、自然临产、年龄<35岁、非巨大胎儿、非肥胖孕妇、前次剖宫产不是由于难产所致。影响成功的因素：剖宫产是由于难产所致、本次妊娠有合并症或并发症、胎儿体重大于第90百分位数、引产、高龄、妊娠间隔时间短等。
有剖宫产史孕妇对分娩方式难以选择，希望从医生那里获得指导，因此，对有剖宫产史的再次妊娠时，从妊娠开始就依据其临床检查进行预测，能使孕妇在妊娠初期就树立阴道分娩的信心，同时，由于患者充分知情也能减少医疗纠纷。Grobman等叫对VBAC能否成功进行了预测研究，发现上述成功因素，可以预测阴道分娩的成功率。如年龄25岁，孕前体重指数≤25 kg/m2，有过阴道分娩史，也有过成功的VBAC孕妇，本次妊娠VBAC成功率高达92.4%，如 果年龄>35岁，没有阴道分娩史， 体重指数≥30 kg/m2等，则其成功率仅为49%。因此，在首次产前检查时可以根据以上因素对患者进行预测。
三、与VBAC相关的子宫破裂问题
流行病学提示，子宫破裂与有剖宫产史的阴道分娩存在相关性，90%以上的子宫破裂发生于有VBAC的孕妇中。子宫破裂分为子宫静止破裂( uterine rupture of dehiscence)和症状性子宫破裂（symptoms of uterin rupture) 。
Lydon-ROche等的回顾性研究显示，20 095例有剖宫产的孕妇中，6980例再次选择剖宫产，子宫破裂发生率为0.16%，主要是静止性子宫破裂；10 789例自然临产，子宫破裂发生率为0.52%；单纯应用缩宫索引产1960例，子宫破裂发生率为0.77%；应用前列腺素类制剂引产366例，子宫破裂发生率为2.45%。与选择性剖宫产相比，VBAC中自然临产、缩宫素引产、前列腺素类制剂引产导致子宫破裂的RR值分别为3.3、4.9、15.6。美国健康研究保健管理机构( agency for heahhcare research and quality)进行的系统研究提示，在阴道试产者中，症状性子宫破裂发生率为0.38%，与选择性剖宫产相比，绝对危险值增加了0.27%，子宫破裂患者中的子宫切除率为1.3%。关于无症状性子宫破裂，阴道分娩者的静止性子宫破裂发生率为1.3%，与选择性剖宫产者的发生率(1.6%)比较，差异无统计学意义（P>0.05）。Macones等的回顾性研究显示，VBAC中的子宫破裂发生率为0.90%，而选择性剖宫产的子宫破裂发生率为0.004%,与选择性剖宫产的子宫破裂相比，VBAC的RR值为21.1（95%CI为8.6～51.5），而膀胱损伤在两者间比较并无差别，发生率均为0.4%，RR值为1.05（95%CI为0.71～1.51）。VBAC的输血率和产后发热率均显著低于选择性剖宫产，RR值分别为0.58（0.45～0.75)和0.73(0.68～0.78)。前瞻性研究显示，VBAC子宫破裂发生率为0.7%。
子宫破裂难以预测，但有如下高危因素：孕妇年龄>30岁、胎儿出生体重>4 000 g、引产、前次剖宫产指征是难产、产程中使用宫缩剂加速产程。有阴道分娩史者选择VBAC的子宫破裂发生率与再次剖宫产者比较无差异。
四、超声检测子宫下段厚度
妊娠晚期（35～40周）超声检测子宫下段或瘢痕厚度，不同研究得出了不同的结论。Meta分析(L.Valentin/Best Practice＆Research ClinicalObstetrics and Gynaecology 27(2013) 285-295)显示无明确的cut-off值用于预测子宫破裂或指导临床决策，超声不能确定瘢痕的承受能力。但是超声可以检测子宫下段厚度，叮以观察其连续性，在非孕时如果观察到瘢痕处较大的缺失则与妊娠晚期（35-40周）子宫破裂、禁止破裂有一定的相关性。Rozenberg研究子宫下段厚度>3.5mm是排除子宫静止破裂的较可靠指标。
五、有剖宫产史孕妇的能否引产？及如何引产？
Lydon-ROche等20研究发现，应用前列腺素制剂引产造成子宫破裂的RR值为15.6( 8.1-30）也有一些报道RR值是6。但也有研究提示，列腺素制剂引产并没有增加子宫破裂的风险。一项大样本前瞻性的剖宫产史孕妇（只有1次剖宫产，切口为子宫下段横切口）的引产研究显示，有阴道分娩史引产成功率显著高于无阴道分娩史孕妇，65%和51%；无阴道分娩史的孕妇引产中子宫破裂发生率为1.5%，有阴道分娩史孕妇的子宫破裂为0.8%。140例孕妇单独应用前列腺素制剂引产而无子宫破裂发生；子宫破裂病例均发生在单独应用缩宫素，或与前列腺素制剂联合应用的孕妇中：宫颈不成熟与引产失败有关，但与子宫破裂无论选择性还是给予缩宫素引产都是合理的。ACOG诊治指南中指出，有剖宫产史的孕妇可以引产，禁止使用米索，改善宫颈条件，但其他前列腺素制剂不是禁用。加拿大妇产科学会诊治指南中指出，引产可以应用缩宫素，前列腺素制剂只有在特殊情况下引产才可应用。
因此建议：有引产指征者才可以引产，谨慎选择使用引产方法：尽量避免使用PG，禁止使用米索改善妊娠晚期宫颈条条件和引产，要避免PG与缩宫素联合使用。可以使用球囊促宫颈成熟。谨慎使用缩宫素加速产程进展。
六、VBAC的产程处理
(1)倡导常规在选择VBAC前签署知情同意书。要与患者充分沟通相关风险。
(2)选择TOLAC，在产程中应严密监测母儿状况，不推荐常规行内监护监测宫腔内压力。但严密监测胎儿心率，VBAC是连续行胎儿监护的指征，警惕子宫破裂的征象。如胎儿监护出现可疑图形，特别是出现胎儿心动过缓、产妇低血压、出血、腹痛加重、胎先露位置升高等，应想到子宫破裂可能及时剖宫产终止妊娠。
(3)关于产程中能否使用硬膜外麻醉无痛分娩方法，曾经一度有人认为这样可能会掩盖子宫破裂大的症状。但研究结果提示其可以明显缓解疼痛，并不会掩盖症状不增加VBAC失败的风险，应依据孕妇选择选择是否使用。 ( 2010,ACOG,Obstet GynecoJ l450～463)
(4)阴道分娩后不必常规检查子宫下段。理由是：通过检查子宫下段判断子宫隐性破裂的敏感度和特异性并不确切；探查子宫下段有损伤子宫和穿孔的风险；即使发现了子宫隐性破裂，但如何处理也是个问题。们认为最重要的是监测产后的生命体征和红细胞压压积，以此来判断有无活动性出血，间接诊断子宫破裂。
七、VBAC的母儿结局
目前缺乏选择性剖宫产(elective repeat cesarean:1ivery,ERCD) 与VBAC的RCT研究(Plannedectlve repeat caesarean section versus plannediginal birth for women with a previous caesareanrth(Review）Copyright 2013 The Cochrane Collaboration. Published byJohnWiley&Sons,Ltd．），二者各有利弊，在已发表的文献中，TOLAC致孕产妇死亡的病例罕见，大样本前瞻性的研究中在VBAC中症状性子宫破裂为0.7%，其中新生儿：重缺血缺氧脑病0.38%( Landon 2004)。选择性剖宫产( elective repeat cesareandelivery,ERCD)与VBAC比较显示选择性剖宫产产后严重出血、子宫破裂和新生儿严重不良结局均显著低于VBAC组( Crowther 2012a)，但是孕产妇死亡ERCD组确高于VBAC组(Guise 2010)，原因是多方面的，需要更多的RCT研究。
总之，合理选择TOL至少50%是成功的，TOLAC绝对危险性很小，自然临产者的子宫破裂率为0.5%，引产者的子宫破裂率可增加2-3倍， 围产儿病死率<0.2%。而有阴道分娩史的VBAC患者中，子宫破裂发生率明显下降。因此建议，选择合适的病例，充分与患者通，帮助患者树立阴道分娩的信心。产程巾密切监测母儿情况，及时发现异常并及时处理。如果需要引产，应该避免使用前列腺素制剂。积累我国自己的循证医学数据，开展相关的大样本研究是我们今后工作的方向。
在第六届围产医学新进展高峰论坛，来自北京大学第一医院的时春艳教授对于VBAC进行了深度细致的演讲，此问题也获得了参会人员的一致好评，会后中国妇产科网针对这一话题对时春艳教授进行了独家采访，和读者分享。
时春艳：事实上VBAC在世界范围已经推广了很多年，在我国也不罕见，但是一直没有大规模的开展。基于我国计划生育的基本国策，所以医生面对VBAC这个问题也不是特别严峻，现在国家二胎政策开放，尤其前些年剖宫产率非常高，高达40%-50%，现在部分地区二胎政策开放，所以就面临VBAC。
对于开展VBAC需要根据我国国情需要制定自己的规范，实行严格的管理。关于制定规范，我们可以借鉴国外的一些经验，并且参考我国的国情来制定。相对来说，我国医疗安全要求更高，所以在开展VBAC时要求医生对于病例选择更加严格一些。比如巨大儿、双胎、两次剖宫产史在国外不作为禁忌，但是我们开始时可以先将这些作为禁忌。其次在患者知情方面，一定要让患者明白VBAC的主要风险是子宫破裂。子宫破裂可以进行手术修补，但是对于胎儿来说可能是致命的，患者能够承受0.5%-1%的子宫破裂风险，因此产前要严格进行评估，并且告知其成功率。比如对于年龄比较年轻，胎儿体重比较适中，本次没有禁忌的患者可以尝试实施剖宫产后顺娩。
讨论剖宫产后顺娩，希望引起围产界对这一问题的重视，能够早日出台一些适合我国国情的规范或者专家共识。也有利于我们临床医生在处理这一问题时有据可依。
北京大学第一医院时春艳教授在第六届围产医学新进展高峰论坛演讲
时春艳简历
时春艳，主任医师，硕士生导师
现任北京医科大学第一医院妇产科主任医师、中华医学会妇产科分会学术秘书，中华医学会妇产科分会产科学组副组长，中华预防医学会妇产科分会产科学组副组长。中华围产医学杂志等多个杂志的编委。发表学术论文50余篇，主要临床范围：母胎医学，如母体合并症和并发症的诊治，胎儿发育异常产前诊断和咨询等，主要研究方向早产、晚期流产（宫颈机能不全）、胎儿畸形的超声诊断和咨询。母体安全、胎儿健康是职业目标，倡导阴道分娩，减少剖宫产。