医疗损害责任中的间接损害
——原告胡某等与被告医院医疗损害责任纠纷一案评析
【案情】
原告胡某系原告张某之子。张某自怀孕后一直在被告医院进行产前检查。2010年8月15日13时34分，张某通过自然分娩娩出一男婴，即胡某。分娩过程中，造成胡某右锁骨骨折，右肱骨干骨折。住院过程中，张某患急性乳腺炎，并进行切开引流术。9月17日，张某及胡某出院。出院后张某就其急性乳腺炎进行门诊治疗。
【审理过程】
出院以后，胡某以及张某将被告医院诉至西城区法院。其起诉的理由为：被告医院的产科医生及助产士在给张某接生和助产的过程中，存在过错，造成胡某右肱骨和右锁骨两处骨折，给其造成极大的身体伤害和潜在的危害。上述骨折导致张某喂奶不便，致使其左侧乳房罹患急性乳腺炎，无奈之下进行的左乳房切开引流手术，给张某造成了极大地身体伤害和潜在危害，并造成无法哺乳胡某，不得不购买奶粉及营养品，造成经济损失。故要求被告医院赔偿二原告医疗费、住院伙食补助费、陪护费、交通费、营养费、无法母乳喂养的补偿费、精神损害抚慰金等各项损失共计10.3万元。
被告医院认为：我方在医疗过程中符合诊疗规范，并无违规诊疗行为。产伤是分娩的并发症，虽然肱骨骨折少见，但也有发生的机率。新生儿骨折后，母乳喂养会有难度，我方进行了产后哺乳指导，急性乳腺炎发生与新生儿骨折无必然联系。因此我方不同意承担民事侵权责任。
本案在审理过程中，经原告申请，法院委托北京市某司法鉴定机构，就被告医院在对张某进行分娩过程以及产后治疗、护理方面是否存在医疗过错，如果存在医疗过错是否与张某、胡某的损害结果存在因果关系进行司法鉴定。此后该鉴定机构出具鉴定意见认为：1、被告医院在张某分娩记录方面存在不足，不能排除因接生仓促或助产手法欠妥导致其新生儿损伤的可能。2、胡某的新生儿右侧肢体骨折，不会必然导致其母张急性乳腺炎的发生，但因左侧哺乳困难，有可能增加其左侧乳腺炎的发生机会。3、胡某目前未发现有产伤遗留的功能障碍。
张某所主张的无法母乳喂养的补偿费，系根据骨折后使得母乳喂养发生困难，导致张某患乳腺炎，无法喂奶，只能使用奶粉，故要求补偿。按照每月1000元标准，计算半年。
【判决结果】
西城区法院认为：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，原告就其主张的被告医院存在的医疗过错申请进行司法鉴定。根据鉴定意见，被告医院在对张某的分娩记录方面存在不足，不能排除因接生仓促或助产手法欠妥导致其子胡某骨折的可能。急性乳腺炎多因乳汁淤积和细菌侵入所导致，胡某右侧肢体骨折，不会必然导致张某急性乳腺炎的发生。但因左侧哺乳困难，有可能增加张某左侧乳腺炎的发生机会。被告医院尽管对鉴定意见提出异议，但并未提供充分理由以及相反证据，本院依法确认上述鉴定意见的证明效力。根据以上分析，本院认定：被告医院应当对胡某锁骨及肱骨骨折承担完全的民事责任；由于胡某的骨折增加了张某患急性乳腺炎的机率，应由被告医院对此损害后果承担部分责任，责任比例本院酌定为60%。
对于无法哺乳的损失，西城区法院认为：胡某骨折后使得母乳喂养发生困难，与张某患乳腺炎存在一定的关系。由于乳腺炎后无法喂奶，只能使用奶粉，因此就哺乳期内因无法母乳喂养而造成张某的经济损失，应属合理损失。由于被告医院仅应对张某所患乳腺炎承担部分责任，故被告医院应按责任比例赔偿上述款项。
最终西城区法院判决被告医院赔偿张某、胡某包括无法哺乳的补偿等各项损失共计3万余元。
一审宣判后，原、被告均未提起上诉。
【评析】
《中华人民共和国侵权责任法》第六条规定：行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。
医疗损害侵权责任构成的要件包括四个方面，即医务人员的诊疗行为，医务人员的过错，患者的损害，行为与损害之间的因果关系。其中损害是侵害合法民事权益所产生的对受害人人身或财产不利的后果。[1]
从过错行为与损害之间的因果关系出发，可将损害结果分为直接损害和间接损害。直接损害系指过错行为直接造成的受害人人身、财产权益的损害；间接损害系指因过错行为直接导致的损害后果，而由该损害后果衍生出其他的损害。与直接损害相比，其与过错行为的因果关系联系更为遥远。间接损害的表现形式，有的为多因一果，即造成损害的原因除被诉不法行为以外，还有其他原因；有的则表现为对第三人的损害。
直接损害毋庸置疑应由侵权人承担责任。对于间接损害是否应考虑由侵权人承担责任，应当掌握一定的规则。
首先，损害应当是客观存在的，这其中既包括财产损害，也包括精神损害。
其次，损害基于侵权人、受害人而言均应当是必然、确定发生的，而非属偶然、意外。例如，因某饭馆的过错，导致某人食物中毒。在对受害人转运过程中，因车祸造成受害人死亡。此种情况下，食物中毒并非造成受害人死亡的原因，车祸造成其死亡属于偶发因素，因此某饭馆不应对受害人死亡承担侵权责任。
第三，直接损害的加害行为往往系造成间接损害的多方面原因之一，此时应当区分责任。例如，因某饭馆的过错，导致某人食物中毒。在对该受害人实施治疗的过程中，因受害人对某药物存在过敏，造成受害人过敏死亡。此种情况下，尽管食物中毒系造成受害人接受药物治疗的原因，但造成受害人死亡系因其自身体质的特殊性，不能完全归咎于某饭馆的过错。此时应当根据“原因力规则”，就造成受害人死亡的原因进行分析，客观的认定加害人的侵权责任比例。也有的学者将间接损害赔偿原则定义为“可预见性”，即以一般人的思维程度是否可预见损害结果的发生为衡量标准。
就医疗损害责任而言，直接损害应当是最为常见的损害形式。但在诊疗过程中，也往往出现一些间接损害。最普遍的间接损害的表现是：医务人员在手术前未尽告知义务，未将替代治疗方案向患者进行告知。患者术后出现非手术操作引起的并发症，该并发症对于履行告知义务的医疗过错，即属于医疗间接损害。
本案中的情况也属于医疗间接损害。由于被告医院的医疗过错，造成新生儿胡某骨折。根据鉴定意见，因新生儿骨折造成张某左侧哺乳困难，一侧乳房哺乳，增加张某左侧乳腺炎的发生机会。因此医疗过错行为间接导致张某的乳腺炎，导致其无法对新生儿进行哺乳。该损害应当是必然的，无法避免的，应当由被告医院对此承担侵权责任。
我国目前关于侵权责任方面的立法中仅就共同侵权中如何根据因果关系确定侵权主体进行规定，如《中华人民共和国侵权责任法》第九至十二条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三条、第四条等。但是，对于“多因一果”的情况下，如何适用“原因力规则”，却未在立法中加以明确[2]。特别是针对医疗损害责任案件而言，由于造成损害后果的因素往往非常复杂，其中既可能有履行诊疗义务不当的因素，也可能包含患者原发疾病、自身体质的因素，有的案件甚至还存在一些社会因素，如医疗机构的就诊量，患者就诊时的特殊时间等因素[3]。如果对“原因力规则”不加以明确规定，则对于客观分析侵权责任会造成很大的障碍。
注释：
[1]张新宝：《侵权责任法原理》，中国人民大学出版社2005版，第54页。
[2]《中华人民共和国侵权责任法》第二十六条规定，受害人对损害也有过错的，减轻侵权责任。但对于医疗损害纠纷而言，造成损害后果的原因中的原发疾病因素无法视为“自身过错”。
[3]此种情况在一些知名医院中较为常见。如就诊量严重高于医务人员数量，造成某一时间的医疗服务水平下降从而引起的医疗纠纷。还有诸如夜间、周末急诊，医务人员不足，造成的延误治疗等。