早产是围生儿死亡和发病的首要原因。最常见的早产类型是自发性早产，由于目前没有非常有效治疗自发性早产的方法，因此，自发性早产的预防就显得至关重要。
宫颈托能否预防自发性早产是大家关心的问题，尤其在某些人群中，例如双胎、宫颈锥切术等患者中，能不能找到一种简单、易操作的方法，也是大家一直在寻求的。今年9月在武汉召开的“产科危急重症学术研讨会暨第二届正常分娩大会”上，中国妇产科网很荣幸采访到了上海市第一妇婴保健院刘铭教授，刘教授就宫颈托预防自发性早产的国内外最新进展作了精彩解答，现将相关内容整理如下，分享大家。
中国妇产科网：刘教授，您好！有幸听了您在本次大会上作的《宫颈托预防早产的update》报告，非常精彩。相对而言，宫颈托预防自发性早产在国内还是一个比较新的技术，能不能和我们分享一下您在这方面的研究感受？
刘铭教授：宫颈托能不能预防自发性早产是大家非常关心的问题，由于宫颈环扎可能造成感染、出血、胎膜早破、孕妇情绪紧张不敢下床等问题，尤其对双胎、较大范围宫颈锥切术后的患者，目前的证据认为宫颈环扎并不能够预防这类人群早产的发生，甚至可能增加双胎早产率。因此，能不能找到一种有效、简便、易操作的预防方法，也是大家一直在致力寻求的。近年来，宫颈托能否应用于早产预防引起大家广泛关注。其在德国等欧盟国家已经获得预防早产应用的注册，但在美国和亚洲许多国家还未获批准此方面的应用。未经批准的国家也在积极进行这方面的研究，包括单胎和双胎等，包括我们国家也参与了此项研究。截止到目前，我院（上海市第一妇婴保健院）已经放置了近80个病例，正在随访和总结。宫颈托可以预防单胎早产比较好的证据来源于2012年发表在《柳叶刀》杂志的一篇RCT研究，作者常规筛查单胎妊娠的宫颈长度（CL）≤25 mm，使用宫颈托后发现能明显降低孕34周之前的早产风险。对于双胎，有研究支持双胎短宫颈者使用宫颈托可以降低32周之前的早产率，改善不良新生儿预后。对于宫颈锥切术后妊娠者，也有专门的研究进行了随访，结局也是呈支持态度。但由于样本量不够大，再加上有些研究设计不够严格，证据等级比较低，故还需要更多的研究去证实。所以，对于宫颈托预防自发性早产我们还需要更多的摸索，包括宫颈托到底针对哪些人群有效、会不会引起感染、应该如何监测等。另外，不管早产高危人群也好，宫颈机能不全也好，并不是做了一种处理后，后续就不用管了。可能还是需要主诊医生做好一个后续的管理，包括母体原发疾病的治疗，后续宫缩抑制剂的选择，糖皮质激素促胎肺成熟时机的掌握，硫酸镁保护脑神经的应用等，这是一系列的管理，需要充分评估。所以在这次会议上段院长建议将《宫颈托预防早产update》单独作为主题来和大家一起探讨。
中国妇产科网：在预防自发性早产方面，宫颈环扎大家也讨论的比较多，那么您如何看待宫颈环扎和宫颈托两者预防自发性早产的适应证和禁忌证？
刘铭教授：关于宫颈托的适应证和禁忌证，国外研究者尤其是Arabin教授也给了我们一些建议，我们也在实践中总结积累经验。目前一些研究者认为宫颈托可能适用于孕中期及之后的流产史或自发性早产史且宫颈变短者（宫颈长度小于25mm）、双胎宫颈短者、较大范围宫颈锥切术后；而对于那些有胎儿畸形、怀疑有绒毛膜羊膜炎、规律宫缩、羊膜囊凸出者则不建议使用宫颈托，作为宫颈托的禁忌症。当然，后面这些情况同样不适合实施宫颈环扎术。这里要特别说明的是，造成孕中期流产史或早产史的因素有很多，是不是所有的早产高危人群都适合宫颈托，也不是所有的病例都是宫颈机能不全。对于宫颈机能不全的定义，2014年ACOG指南做了修改，进一步宽泛了这部分人群。但是，临床上我们明确诊断宫颈机能不全相当困难，手诊法？探宫法？超声诊断？这些方法可能有一部分的辅助作用但均无法明确。所以，我们选择的适应症也要不断总结，2013年Arabin教授也专门发表了宫颈托的综述，大家可以参考。关于宫颈托宫颈环扎如何选择是一个很长的话题，需要综合考量的因素很多，国外均有相应的指南和Cochrane综述支持。
“中国母胎医学”微信开通以来，受到大家的广泛关注，也收到了很医生发来的问题，提出了他们的临床困惑和问题，我们将陆续邀请专家进行解答，也欢迎大家踊跃提问。
问题一：为什么不把米索的应用写到指南当中？
解答专家：上海市第一妇婴保健院 刘铭教授
这个问题我也曾经问过我的上级医生，为何国际上几大指南都有米索前列醇在引产方面的应用，而中国的教科书和指南上没有，临床上也不用。实际上，我们之前使用过，年资稍高一些的产科医生或助产士应该使用过米索引产。米索给我印象最深刻的是其使用方法非常不便利和一些副作用。当时的使用方法是将一片药掰成1/4，甚至1/8融到生理盐水中，再放置使用。诱发宫缩的效果是比较好，但也同时带来了一些副作用，主要是子宫过度刺激造成的宫缩强直、急产、胎心变化、软产道撕裂等。另外，是不是有费用方面的问题不得而知，因为它太便宜了。当然，有更好的药物前列腺素E2缓释制剂（普贝生或欣普贝生）的出现，作用相对缓和且使用方便，部分取代了米索的使用。但是，在一些经济相对欠发达地区，卫生经济学还是要考虑，毕竟米索有效而经济，但制剂需要更为方便，需要做好监测以降低母儿不良预后发生。
问题二：孕30周、36周、39周检查尿支原体阳性，需要治疗吗？阿奇1g口服后，多久需要复查？
解答专家：上海市第一妇婴保健院 刘铭教授
这个问题比较难回答。首先，怀孕前阴道分泌物里到底有多少细菌和微生物存在？怀孕之后，有研究认为菌群和微生物并没有增加而是减少，只是阴道微环境改变导致某些细菌容易生长，所以在孕期更容易发生一些疾病，比如霉菌和细菌性阴道病。目前来看，不论是国内还是国外的规范，都没有建议常规筛查这些疾病，可以理解它对宝宝的预后可能没有那么大的影响。那么哪些人群需要筛查？如果孕期发现支原体阳性，不管是30周，36周还是39周还是建议治疗。既然进行了筛查，就说明有筛查的理由，例如病人有主诉症状或者有其他高危因素。比较明确的是阴道分泌物支原体阳性可能和不孕症，不是很明确的是其和早产的相关性，故对准备实施宫颈环扎术或辅助生育技术前，或有早产高危因素者有些专家建议筛查。对于阴道支原体感染和早产有没有关系，关系到底多大观点并不统一。对于孕期阴道分泌物支原体阳性者，根据药敏试验选择阿奇霉素或红霉素。目前国际国内推荐的治疗方法首选阿奇霉素1g顿服，孕妇的依从性更好。当然如果治疗效果不佳，可以替换为5天的长疗程或红霉素治疗。一般建议停药1-2周后复查。