宫颈癌防治 任重而道远

                                      ----贺山东省医学会妇产科分会宫颈学组成立

　　经过两天的学术交流，2014年山东省宫颈病变学术研讨会暨山东省医学会妇产科分会宫颈学组成立大会，于12月7日在泉城济南闭幕。山东省立医院李长忠教授任首届学组组长并主持了开幕式。山东省医学会副秘书长张林教授以及山东大学副校长、山东省医学会妇产科分会主任委员陈子江教授、山东大学齐鲁医院副院长孔北华教授、北大妇产儿童医院赵健教授出席开幕式，来自国内的300余名专业医生参加了此次盛会。开幕式上，陈子江教授强调宫颈病变的诊疗规范化非常重要，成立宫颈学组的重要性，今后还要加强与医学会各学组之间的学术交流。孔北华教授指出，宫颈癌的发病率仍占国内妇科肿瘤中第一位，宫颈疾病的防治任重道远，希望大家一起努力。张林教授对宫颈学组成立表示祝贺，并对学组在山东省宫颈疾病防治中起到的作用给予殷切希望。本次会议从宫颈病变的筛查、诊断、治疗等方面的规范和新进展进行探讨。大会将对推广山东省宫颈病变规范诊治工作起有效促进作用。

　　会议部分精彩内容

　　我国子宫颈癌筛查和即查即治的思考

　　山东大学医学院副院长、齐鲁医院副院长孔北华教授：孔教授指出，在我国恶性肿瘤2014年登记中，子宫颈癌发病率居第7位，死亡率居第10位，而在发达国家子宫颈癌发病率死亡率早已在前10位之外，下降幅度已达70％。近二十年，我国子宫颈癌发病率不降反升，且年轻化趋势严重，防控形势不容乐观。子宫颈癌筛查方面，细胞学检查虽然特异性较高，但灵敏度不够，更由于我国缺乏训练有素的大量细胞学诊断医师，使之作为人群初筛手段受到限制。细胞学检查对子宫颈癌筛检做出了历史性贡献，今后作为群体筛查分流手段和个体机会性筛检手段仍有不可替代的作用，建议各省市应成立专门的大型宫颈细胞学转诊中心提高细胞学检查效力。在2012-2013年ASCCP指南中，30 -65岁女性首选高危型HPV 检查联合细胞学检查，在大多数临床情况下，30-65岁女性不应以单独HPV检测来替代5年1次联合筛查或3年1次单独细胞学筛查。然而Kaiser等多项研究发现在25-30岁人群筛查中有相当高的高级别及以上病变比率，支持联合筛查或HPV单筛从25岁开始。2014年4月美国FDA首次批准了含有HPV分型的HPV检查作为单独初筛手段，但这尚待ASCCP指南对此的确认。

　　孔教授充分肯定了子宫颈癌筛查“风险量化管理"的新理念，提出从细胞形态学走向分子生物学检查是全球子宫颈癌筛查的必然趋势。他认为应从普通人群中，采用 高危型HPV检测（一线筛查，25岁起始）作为初筛手段筛查出中度危险人群；再用细胞学分流、 HPV基因分型分流，分子标记物双染分流（Ki67、P16） 等方法从中度危险人群中筛查出高度风险人群；最后采用阴道镜检查+活检从高度风险人群中锁定疾病患者 。对高级别以上病变实施治疗，对低级别病变原则上随访 。我国的适宜选择应为，人群筛查：初筛采用高危型HPV检测， 然后分流，发达地区可采用 HPV分型、宫颈细胞学、阴道镜， 欠发达地区可以用醋酸染色的方法筛查。个体机会性筛查如经济条件好，仍以HPV+细胞学联合筛查最佳 。虽然WHO在全球，特别是在欠发达国家推广即筛（即查）即治，但在我国中度以上发达地区宜慎用，因其不可避免的会带来过度治疗。

　　孔教授国际合作团队提出了基于超快速可靠蜡块病理诊断的“即诊即治”模式将在即查即治得到合理应用。另外，目前在美国，HPV疫苗接种率已达适龄女性的三分之一，期望我国HPV疫苗早日上市。

　　R-way阴道镜诊断流程与评估报告系统

　　北京大学妇女儿童医院赵健教授：赵健教授针对宫颈病变前期筛查完成后，医师如何做好阴道镜的诊断和治疗进行讲解。赵健教授介绍了R-way阴道镜诊断及评估报告系统。R（Red）为红色，W（White）为醋酸染色，A（Atypical）为非典型血管，Y（Yellow）为黄色即碘试验。R是生理盐水涂抹宫颈后所见的红色区域。W是采用5%的醋酸染色完成后形成边界对立的白色区域，白的定义控制在2分30秒内，醋酸染色有可逆性。醋白是指1分钟到2分钟的持续，增厚表现。警惕“红中白”，“红厚白”和“白中白”， A为非典型血管，异常血管主动被看到，应用绿色滤镜观察，醋白上的血管，镶嵌血管，点状血管，非典型血管。血管处取活检。Y碘试验是非特异性反应，萎缩的鳞状上皮和柱状上皮不着色，碘试验着色阳性或部分阳性为正常表现或异常表现，应在醋白的基础上观察碘试验，关注金黄色，警惕“黄中黄”。如果棕黄色，不好界定。高级别病变主要为“红厚白”， 即红颜色区域有厚醋白，包括醋白迅速，厚，边缘锐利，粗镶嵌，粗点状血管等。所谓“厚粗白”包括厚白，脊样隆起，袖口子腺开口隐窝等。袖口状开口隐窝，往往累及腺体。另外在无“厚白”的情况下，可增加血管因素。“红薄白”中找红白A，即红色区域醋白薄，但是有非典型血管也可诊断高级别病变。如果阴道镜下未见典型上述病变，但细胞学报告HSIL，ASCUS-H，AGC，可多点活检+ECC ；如果持续出血，别忘了ECC。“ 红白黄”均存在也可诊断高级别病变。高级别病变阴道镜识别口诀： “红厚白， 红白A，红白黄”。可疑浸润癌诊断包括6条：非典型血管，脆性血管，坏死，脆性血管，表面不规则，溃疡肿瘤等。阴道镜下如果血管连续出现于盐水，醋酸，碘试验均存在，简称“连续红”，如果连续红合并六条中一条或以上可诊断可疑浸润癌。

　　宫颈病变诊疗关键技术及应用要点

　　复旦大学妇产医院隋龙教授：隋教授围绕以下三个问题进行详细阐述：1 、宫颈病变有哪些关键筛查技术和流程2、阴道镜检查的目的是什么3、宫颈锥切如何做，有标准指南遵循吗？

　　宫颈病变筛查方法包括细胞学涂片、液基细胞学、HPV检测技术（包括捕获杂交和RNA检测）等。回顾其发展历程，我们可以发现筛查模式已经由先宫颈细胞学再HPV检测转变为先行HPV检测后做细胞学筛查，并提倡联合筛查。

　　阴道镜诊断是独立诊断，阴道镜报告应给出镜下诊断，不是仅仅描述。阴道镜技术包括几个要素：为什么做？看到什么？诊断什么？做了什么？阴道镜主要有5方面作用：1、看血管特征，异型血管指大小不等，无规律，不能轻易报告，因为异型血管特指浸润性宫颈癌；2、 看上皮，醋酸染色是常规方法，而碘试验不是常规方法；3 、醋酸作用下的醋白上皮； 4 、镜下直视活检，高于盲目活检；5 、镜下治疗，LEEP术。

　　宫颈锥切如何做？主要是切除宫颈移行带。锥切标本的描述指标包括切除深度，锥底厚度和锥底外周径。所有锥切病例，建议术者术前亲自做阴道镜检查，确定手术范围。1型移行带，指整个转化区可见，阴道镜检查满意（充分），建议治疗深度7-10 mm，适于消融或LEEP。2型移行带指通过器械帮助可以观察到移行带上界，阴道镜检查不充分，通常不适于消融手术，切除深度10-15 mm。3型移行带指位于宫颈管内，要求切除深度15-25 mm。隋教授介绍锥切术也分为3型，需要切除3钟类型的移行带。1型2型锥切形状为蘑菇型，锥切深度约为宫颈管下三分之一，3型转化区锥切为牛仔帽型，锥切深度超过宫颈管三分之一，约2 cm。隋教授建议宫颈病变者B超测量宫颈内口到外口的长度。

　　宫颈病变的诊治新进展

　　山东大学齐鲁医院张友忠教授：张教授提出要重视宫颈癌的三级预防。一级预防指青少年女性在开始性生活前预防性接种HPV疫苗。二级预防指宫颈癌及癌前病变的筛查。三级预防指宫颈癌及癌前病变的合理治疗。宫颈癌筛查的目标：筛查出早期宫颈癌，癌前病变及宫颈癌高危人群。

　　2014年美国建议的筛查方案提出>25岁者做高危型HPV初筛。HPV分型检测方法是基于PCR+杂交的方法。既往认为分型检测是一种很有效的科研手段，HPV分型在临床上更适合用于高危型HPV检测阳性而细胞学检查阴性的这一部分妇女的进一步分流管理。目前认为分型检测也用于宫颈癌及癌前病变的筛查、随访和预后评估。对于两次以上检测HPV阳性，只有检测出属于同一基因型才能确认是HPV持续感染。

　　目前宫颈病变建议采用二级分类法，一级为CIN1/低级别宫颈上皮内病变/低度病变/LSIL，二级为CIN2-3/高级别宫颈上皮内病变/高度病变/HSIL。建议采用改良三阶梯技术对早期宫颈癌及癌前病变进行管理，改良三阶梯技术即:宫颈细胞学+HPV-DNA→阴道镜→宫颈组织病理学(宫颈活检、宫颈锥切、宫颈管搔刮） 。阴道镜检查满意/不满意的说法不再应用，在2011年IFCPC阴道镜新术语中它包括三个方面，一是宫颈暴露是否充分，二是鳞柱交界是否可见（包括完全可见，部分可见或不可见三种），三是转化区的类型。近年来随着多次宫颈锥切的病人越来越多，宫颈机能不全的病人也越来越多，张教授提出孕前腹腔镜下宫颈环扎术是一种比较好的处理方法，但要严格控制手术指证：明显宫颈机能不全（流产的病史；宫颈内口可顺利通过8号扩张器或宫颈球囊牵引力小于600 g 或超声检查宫颈长<2.5 cm，颈管扩张>0.6 cm或HSG证实子宫峡部漏斗区呈管状扩大），手术时机为非孕期，材料可以采用聚丙烯环扎带。

　　宫颈病变筛查的困惑与对策

　　广东省人民医院钱德英教授：钱教授强调，我国缺乏全民性的宫颈筛查的意识。依据医疗条件技术力量的不同，宫颈病变可以有以下筛查模式：宫颈细胞学和HPV联合，细胞学为主导HPV分流，HPV为主导细胞学分流，肉眼醋酸+碘试验。依据同等风险同等管理的原则选择筛查方法。如果细胞学力量很强，仅靠细胞学也能发挥巨大的筛查效力，而单靠HPV筛查，会增加阴道镜检查的数量和难度。

　　在英国，2011年起HPV已经作为初筛项目。如果细胞学阴性但HPV阳性，应密切随访。阴道镜检查的指征主要有：细胞学ASC-H，AGC，HSIL，HPV16/18阳性但细胞学阴性，HPV阳性细胞学ASCUS等。阴道镜检查需要结合病史，细胞学，HPV检查结果，要注意宫颈管内病变和阴道的病变。LAST术语中，CIN1为低度病变，CIN2-3为高度病变，这使细胞学和病理的诊断一致起来，如果CIN2诊断困难时，可以加P16的免疫组化检测，如P16阳性可诊断为高度病变，阴性为低度病变，如果明确的CIN1或CIN3，可以不做P16鉴别。

　　阴道镜检查时能否给出是否做P16免疫组化的建议？这是考验阴道镜医生水平的。P16目前不推荐常规做。P16，Ki-67的双染也在应用。虽然指南应遵循，但是应该个体化，不能拘泥于指南，不能生搬硬套。2014年2月WHO生殖器官肿瘤分类中，已经不使用CIN分级命名了，使用高度鳞状上皮内瘤变HSIL。如何在宫颈病变专业有所突破？筛查大家都做，但是如何解释筛查结果？TCT/HPV检查有何意义？阴道镜下活检如何做？阴道镜图像的判读，LEEP的指征如何把握，有何技巧？妊娠时如何处理？如何与患者进行相应的沟通和交流，而不是给患者无谓的压力？最后，钱教授引用“品味虽贵必不敢减物力，炮制虽繁必不敢省人工” 勉励大家，脚踏实地的做，一定能成功。

　　会后，山东省医学会妇产科分会宫颈学组组长李长忠教授接受了中国妇产科网的采访，敬请关注网站新闻。

　　图为山东省医学会妇产科分会宫颈学组成员