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杨慧霞教授丨全面评估,提前干预,有效预防妊娠期并发症及合并症的发生
我国三孩政策放开后,确实在临床当中可以看到高龄孕妇的人群比例有所上升,合并症的妊娠人群也在增加。北京大学第一医院妇产科杨慧霞教授表示对高龄孕妇尽量做全面的孕前评估,了解再次妊娠当中可能存在的危险因素,有效地确保孕妇在整个妊娠期能够平稳度过尤为重要。
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编者按

    我国三孩政策放开后,确实在临床当中可以看到高龄孕妇的人群比例有所上升,合并症的妊娠人群也在增加。北京大学第一医院妇产科杨慧霞教授表示对高龄孕妇尽量做全面的孕前评估,了解再次妊娠当中可能存在的危险因素,有效地确保孕妇在整个妊娠期能够平稳度过尤为重要。


三孩放开,瘢痕妊娠风险要知道


    随着我国三孩政策的放开,在临床上既往有剖宫产史的再孕女性越来越多。尤其是有两次以上剖宫产的女性,再次怀孕以后容易发生瘢痕部妊娠,或者附着在瘢痕部的胎盘,最终形成胎盘植入的风险较大。对于这部分女性在妊娠期保健时,一定要注意全孕期的严密监测,以便及时发现严重并发症。孕前如有剖宫产瘢痕愈合不良,尤其是有残存肌层过薄,憩室面积过大等情况,孕前可以进行手术修补。

    但对大多数剖宫产瘢痕愈合不良者而言,无论是否进行手术修复,怀孕后尤其在孕早期要警惕,是否存在瘢痕部妊娠的情况。一旦发生瘢痕部妊娠即胚胎着床在上一次剖宫产瘢痕的部位,随着妊娠的继续,容易发生瘢痕局部破裂,出血等。目前国内外的临床诊治指南均强调,一旦被诊断为瘢痕部妊娠,就需要立即终止妊娠。但对于少数,因为各种原因强烈希望继续妊娠者,也要告知其继续妊娠的风险,同时通过B超严密监测,一旦发现附着在瘢痕部的孕囊或者胎盘,向子宫浆膜层突出增长,此时需要评估子宫破裂的风险,如风险较低,可以继续妊娠,但要告知患者妊娠晚期易形成侵入性胎盘植入,存在子宫破裂出血的风险。一旦怀疑胎盘植入,应及时转诊到有处置经验的医学中心,围产期及分娩时需要多学科团队综合管理,以改善母婴的结局。

    总之,随着生育政策的调整,瘢痕子宫再妊娠的女性越来越多。瘢痕部妊娠,胎盘植入需早发现、早转诊,以保障母婴平安。


高龄遇上妊娠期合并症,孕期保健很重要


    目前,随着生育年龄的延后,高龄孕妇越来越多,加之不良的生活方式,孕前肥胖的人群也在增加,因此孕期发生妊娠期糖尿病或者妊娠高血压、子痫前期等并发症的患者也逐年增高,所以临床中一定要重视高龄人群的健康管理,我们可以通过早期干预来减少或避免并发症的发生。

超重肥胖

    针对孕前超重肥胖的高龄女性,从孕前和孕早期就应该给予生活方式指导,同时要提醒其控制体重的合理增长。我国2021年推出孕前超重、肥胖孕妇体重增长的范围,分别为7-11Kg、5-9Kg。

妊娠期糖尿病史

    既往有妊娠期糖尿病史,再次怀孕糖尿病的发病率也会明显提高,对于这一部分女性,应在怀孕前进行血糖检查,并尽早进行生活方式及运动的干预管理,以减少妊娠期糖尿病的发生。

早发性子痫前期

    而对于既往患有早发性子痫前期的孕妇,尤其孕34周前结束分娩;子痫前期家族史、患肾病或者自身免疫性疾病、糖尿病伴微血管病变的女性,一旦怀孕发生子痫前期的风险就会明显增加。针对此类高危人群,建议在孕12-16周,就给予小剂量阿司匹林进行干预,以减少子痫前期的发生。研究提示,小剂量阿司匹林联合低分子肝素对于预防子痫前期有一定的效果,尤其对于有自身免疫疾病的患者,如抗磷脂综合征,这类患者一旦怀孕易发子痫前期,容易发生流产或者不明原因的胎死宫内及胎儿发育受限,可以通过干预减少不良妊娠结局的发生。

    因此,随着生育政策的调整,应该加强从孕期咨询到全孕期的保健,以减少严重不良结局的发生。


回顾往昔,展望未来

产科急危重症的救治

    既往的一年,在产科临床中对于严重威胁孕产妇的疾病的规范化诊治有了进一步的提升。制定发布了妊娠期及产褥期静脉血栓症专家共识,通过共识的发布提升了产科医生早期识别深部静脉血栓、肺栓塞等疾病的能力,处置方面也取得了很大的进展。针对此类高风险人群有效地进行早预防,以减少血栓栓塞导致的孕产妇死亡。围产期抑郁症的诊治专家共识发布对提升产科医师对该病认识和处理起到重要作用。

    针对导致孕产妇死亡的首要原因产后出血,组织了多样形式内容丰富救治能力提升的培训,使得临床医生对于产后出血尤其难治性产后出血的救治水平,得到进一步的提高。同时,重视多学科MDT的合作,在妊娠合并严重心血管疾病、肾脏病等疾病救治水平也得到提升。

指南的制定发布

    2021年,产科专家还联合其他学科的专家共同完成了《中国妊娠期急性脂肪肝临床管理指南(2021)》,该指南是全球第一个在母胎医学领域用全英文发布的指南,发布后也受到了全球的关注。在2022年,希望能够制定、发布更多的母胎医学领域新的诊治指南。

围产儿的救治

    我国近些年在围产儿救治方面能力得到不断提升,因既往对围产儿早产的界定是产前28周至产后1周,随着救治能力的提升,我们也希望可以将围产、早产的界定与国际发达国家一致,提前到20-24周,希望将来在此方面有更多的突破。

新冠病毒对母婴的影响

    新冠病毒仍然在全球蔓延,对母婴的影响也一直受到关注,妊娠期合并重型新冠病毒感染的孕妇,会在一定程度上增加孕产妇死亡的比例。病毒除对孕妇本身的影响外,还存在一定的母婴间的传播,尤其是对于妊娠早中期就被新冠病毒感染的孕妇,临床上更应该重视对感染者母婴结局的监测,应及时给予指导。

    为了减少孕期病毒的感染,特别提倡在非孕期进行疫苗的接种以获得一定保护,杨教授特别提醒目前不主张孕期进行该疫苗的接种。

“十四五”国家重点研发计划

    2021年涉及产科领域的有三个课题,母体内分泌代谢对子代生命早期健康的影响及关键机制研究;早发型子痫前期发病机制及整体化防控策略的研究,优化严重产后出血诊治策略的研究。相信在2022年,母胎医学领域,能够有更多的从基础研究到规范临床诊治硕果,我们广大临床医生对于母胎疾病诊治能力有进一步的提高。


专家介绍

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杨慧霞教授 

北京大学第一医院妇产科主任;

教授、主任医师、博士生导师;

享受“国务院政府特殊津贴”专家;

中华医学会妇产科学分会副主任委员兼任全国产科学组组长;

中华医学会围产医学分会前任主任委员兼任围产营养与代谢学组组长;

全国妇幼健康研究会副会长兼母胎医学专业委员会主任委员;

中华预防医学会生命早期发育与疾病控制专业委员会主任委员;中国医师协会妇产科医师分会常务委员兼任母胎医学专业委员会副主任委员;

国际妇产科联盟(FIGO)母胎医学专家组专家;

国际健康与疾病发育起源(DOHaD)学会;

《中华围产医学杂志》总编辑;《Maternal Fetal Medicine》杂志共同主编;《中华妇产科杂志》,《中华产科急救杂志电子杂志》等杂志副总编;

第九届中华人口奖获得者。



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