手术解析

泌尿系统损伤的发生率绝大部分输尿管损伤都发生于经腹手术。从20世纪90年代以来，随着腹腔镜手术的广泛开展输尿管损伤率亦有增加。文献有关妇科手术输尿管损伤的发生率报道不同，多与不同时代及开展的手术种类有关，且与术者的经验密切相关。自从开展腹腔镜广泛全子宫切除术、盆腔淋巴清扫术后输尿管损伤的发生也随之增多，而且损伤程度也比较严重。

此患者全子宫切除术后5天通过复查泌尿系彩超提示肾盂积水及输尿管扩张发现，最初术者试图通过输尿管镜探查膀胱或输尿管是否损伤及严重程度，在进镜过程中通过作出输尿管开口直接进入了腹腔并直视下看到了输尿管断端，因输尿管断端接近膀胱，术中行腹腔镜左侧输尿管膀胱再植术。

输尿管游离：因患者全子宫切除术后5天，盆腔粘连及炎症反应较重，为手术增加了困难，较为幸运的是此患者经输尿管镜直视下看到了输尿管断端，因此我们在仔细分离左侧输尿管粘连后，由输尿管断端开始自下而上充分游离输尿管，直至与骨盆漏斗韧带交叉下方，长度约4-5cm，这种充分的游离，是减少输尿管膀胱张力、保证愈合的前提。游离后将患侧输尿管通过穿刺孔牵拉出体外，剪除断端，保留新鲜创面，并以4-0可吸收缝线外翻缝合输尿管，使其呈“蘑菇头”状。最后插入输尿管导管至肾盂。

膀胱游离：自腹膜后充分游离膀胱，将膀胱顶部偏左侧肌层切开3cm，再单独切开膀胱粘膜约1-2cm。将已经成型的输尿管及导管植入膀胱。以2-0可吸收缝线间断缝合粘膜层及肌层。

固定：为保证输尿管膀胱创面无张力愈合，将输尿管及膀胱固定于左侧盆壁。

总结：无论输尿管的端端吻合还是输尿管膀胱再植，输尿管良好的血运、无感染、充分游离无张力是保证良好预后的三大要素。

病例简介