一、基本信息

性别：女，年龄：59岁，婚姻：已婚。

二、主诉

阴道恶性黑色素瘤第3次化疗后27天。

三、病历简介

现病史：患者绝经2年，绝经后未服用激素类药物。2026年2月无明显诱因出现阴道大量流血（1小时换一次卫生巾，色鲜红，无腹痛）。2026.02于外院住院就诊，妇检发现阴道血污，阴道上段前壁糜烂呈烂肉样改变，未见正常阴道粘膜组织，接触性出血严重，宫颈略大基本光滑。入院完善检查后，阴道病灶活检病理提示：异型细胞弥漫、片状排列，细胞核大、深染，可见病理性核分裂象，局部伴坏死，局灶胞浆内见黑色素颗粒，符合恶性肿瘤（恶性黑色素瘤）。

2026年2月9日在外院开始行紫杉醇230mg+卡铂350mg静脉化疗；2026年3月7日及3月27日行帕博利珠单抗200mg+白紫360mg+卡铂400mg免疫及静脉化疗。外院复查提示骨髓抑制，予对症处理后好转。现拟“阴道恶性黑色素瘤”收入院。自发病以来，精神尚可，食欲好，睡眠好，体重无明显变化，大小便正常。

既往史：平素身体健康，否认急性传染病史，否认心脑血管、肺、肾、内分泌系统疾病，否认外伤史、食物及药物过敏史、输血史。既往行双侧输卵管结扎术。

个人史：无疫水接触史，无吸烟、饮酒嗜好。

婚育史：孕4产2，顺产2次，自然流产1次，胎停人流1次，已结扎，未上环。

月经史：绝经2年。

四、妇科查体

专科检查：外阴正常，阴道内见血性分泌物，宫颈大小正常基本光滑，阴道前壁上段可见一片状黑色粘膜，局部隆起，范围约6cm*4cm*3cm，接触性出血++。阴道穹隆粘膜未见异常。三合诊：子宫略小，水平位，活动度良好。阴道前壁上段可扪及片状增厚，质地软；双侧宫旁触诊弹性良好，子宫活动度良好，双侧附件区未触及异常；直肠指检未见异常，指套未见血染。

体格检查：体温36.4℃，脉搏83次/分，呼吸18次/分，血压101/46mmHg，身高147cm，体重47kg。发育正常，营养良好，神志清楚。全身皮肤无黄染、皮疹及皮下结节。头颈部、胸部、心脏、腹部查体未见明显异常（心界不大，心率83次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无胃肠型，腹壁柔软，无压痛反跳痛。肝脾肋下未触及。肠鸣音正常，约4次/分）。

五、妇科超声

2026-03-26 经阴道彩超：

子宫后位，大小38mm*31mm*43mm，轮廓欠清晰，宫腔模糊，内膜厚约2.9mm；宫壁回声欠均匀，可见散在分布略强及略低回声光团，较大者位于左宫底部12mm*9mm*10mm，余者直径3-5mm不等，边界模糊，CDFI示肌层内可见血流信号。宫颈大小26mm*30mm*26mm，回声欠均匀。双侧卵巢萎缩（右卵巢21mm*7mm*12mm，左卵巢20mm*7mm*11mm，未见明确卵泡）。

超声提示：

1. 宫颈回声欠均匀；

2. 子宫体萎缩，宫壁多发结节；

3. 双侧卵巢萎缩。

2026-04-22 经阴道彩超：

子宫后位，大小42mm*30mm*46mm，轮廓欠清晰，宫腔模糊，内膜厚约1.9mm；宫壁回声欠均匀，较大者位于左宫底部14mm*9mm。宫颈大小24mm*24mm*28mm，回声欠均匀。双卵巢萎缩。

超声提示：

1. 宫颈回声欠均匀；

2. 子宫体萎缩，宫壁多发结节；

3. 双侧卵巢萎缩。

六、MRI等检查报告

2026-02-01 盆腔MR（外院）：

1. 阴道上段前壁增厚并软组织形成，考虑阴道恶性肿瘤或宫颈癌可能；

2. 拟部分纵隔子宫，子宫后壁-双侧宫角肌层条片状T2WI低信号影，倾向于良性；

3. 双侧髂血管旁、腹股沟区小淋巴结。

2026-02-02 胸腹部CT（外院）：

1. 双肺多发实性小结节，暂拟Lung-RADS2类；

2. 双肺三灶炎性纤维灶；

3. 右肾囊肿；双肾盂稍扩张，拟壶腹型肾盂；

4. 空肠近段憩室，乙状结肠冗长。

2026-04-16 盆腔MR平扫+增强（本院）：

“阴道恶性黑色素瘤治疗后”：子宫体积稍增大，宫腔内见分隔，子宫肌层内见多发类圆形长T1短T2信号影，增强扫描呈稍低强化，大者约24mm*17mm；阴道见长T1长T2信号影，增强呈不均匀明显强化，范围约23mm*10mm*20mm，宫颈前缘增强扫描稍模糊。双侧附件区未见确切异常信号影。双侧髂血管旁、腹股沟区见散在小淋巴结。

印象：

1. 阴道肿物，请对照既往影像学资料；双侧髂血管旁、腹股沟区散在小淋巴结；

2. 纵隔子宫，子宫肌层多发结节，注意复查。

2026-04-22 PET/CT：“阴道恶性黑色素瘤治疗后”：阴道-子宫颈区域密度不均，边界不清，可见结节状、团片状FDG摄取，SUVmax约9.29。双侧髂血管旁、腹膜沟区见稍大、小淋巴结，大者约0.9cm*0.6cm，未见异常FDG摄取。脑部、头颈部、胸腹部及盆腔其余部位未见明显异常FDG摄取。骨骼肌肉系统：胸椎多个椎体前缘见骨质增生，右侧胫骨旁见一低密度结节影，直径约0.7cm，伴FDG摄取，SUVmax约7.43。

七、肿瘤指标

2026-02-25（外院）：

SCC 0.72ng/ml，CA125 7.2U/ml，CEA 3.5ng/ml。肝功能：ALT 188.74U/ml，AST 153.63U/ml，GGT 82.91U/ml，AKP 192.21U/ml。

2026-03-26（外院复查）：癌胚抗原(CEA) 5.54μg/L ↑。

2026-04-22（本院）妇科肿瘤指标及甲功三项：

ROMA指数(绝经前)(ROMA_Pre)：20.3% ↑ (参考值: 0~11.4)

ROMA指数(绝经后)(ROMA_Post)：14.8% (参考值: 0~29.9)

癌胚抗原(CEA)：5.1 μg/L ↑ (参考值: ≤5.0)

人附睾蛋白4(HE4)：81.80 pmol/L (参考值: 绝经前≤70, 绝经后≤140)

糖类抗原125(CA125)：11.1 kU/L (参考值: ≤35)

糖类抗原15-3(CA153)：12.6 kU/L (参考值: ≤28.5)

糖类抗原19-9(CA199)：21.5 kU/L (参考值: ≤34)

鳞状细胞癌相关抗原(SCC)：0.5 μg/L (参考值: ≤2.7)

游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)：4.76 pmol/L (参考值: 3.1~6.8)

游离甲状腺素(FT4)：12.20 pmol/L (参考值: 12~22)

促甲状腺激素(TSH)：2.350 μIU/mL (参考值: 0.27~4.2)

病理免疫组化（外院及本院）：P16(-)，P40(-)，CK5/6(-)，CK7(-)，Vimentin(+)，MUC6(-)，AB/pas(-)。

H3#：肿瘤细胞CK(-)，Vimentin(+)，S-100(+)，HMB45(部分+)，Melan-A(-)，Ki67(+，约60%)，H3K27Me(+, 未缺失)。

手术名称：腹腔镜全子宫切除术+双侧附件切除术+阴道切除术+前盆底重建术（阴道腔侧脐动脉生物网片悬吊术）+腹腔镜盆腔淋巴结清扫术+腹腔镜下盆腔粘连松解术。

主刀医师：王沂峰。

麻醉方式：气管内全麻。

腹腔镜术中情况：取平卧分腿位，气腹穿刺1次成功，充入CO2，达腹腔压力12mmHg。Trocar穿刺：第一穿刺孔位于脐孔上缘30mm，放入10mm穿刺套管置入腹腔镜探查盆腹腔。两侧髂前上棘内上方行第2、3穿刺套管，左侧锁骨中线平脐处行第4穿刺孔，均为5mm。术中探查见部分肠管与左侧盆腹壁广泛膜状粘连，打开粘连后见子宫明显萎缩，双侧输卵管呈结扎术后改变，左侧卵巢明显萎缩未见明显异常，子宫直肠窝及宫骶韧带、横膈、胆、阑尾、网膜均未见异常。盆腔淋巴结术中未见明显肿大。

阴式手术中见：患者宫颈表面光滑，阴道前壁上段可见病灶，涉及范围约4cm*2cm，接触性出血阳性。

手术经过：

行腹腔镜下盆腔粘连松解术，高位切断双侧骨盆漏斗韧带，靠近盆壁切断双侧圆韧带，切开阔韧带前页直至膀胱腹膜反折，钝锐性联合分离膀胱宫颈间隙和膀胱阴道间隙，分离双侧宫旁组织，游离两侧输尿管组织。超声刀切开直肠腹膜反折，充分下推直肠前壁。切断双侧宫旁组织、阴道旁组织和宫骶韧带。依次清除髂总、髂外、髂内、腹股沟深及闭孔淋巴结。

转行阴式手术，阴道粘膜下注射生理盐水稀释的盐酸肾上腺素水后，自尿道口后方约2cm切开阴道壁，朝头侧钝锐性联合分离阴道周围间隙，实现腹腔镜下阴道游离段的会师。完整取出阴道、全子宫及双侧输卵管卵巢。术中探查阴道穴内组织菲薄且松弛，前后部分别为尿道及直肠前壁，为减少网片侵蚀和暴露，遂选取生物网片，将生物网片折叠远端缝合至阴道腔的前后壁；转腹腔镜手术，重新建立气腹，将生物网片另一端牵拉至腹腔内，兜住膀胱底部，将网片角部缝合固定于两侧髂内动脉终末支（闭锁的侧脐韧带），间断缝合后腹膜保护和加固生物网片。经阴道将生物网片和阴道穴的周围组织进行缝合固定，经阴道穴的间隙注入猪源纤维蛋白粘合剂2支以预防死腔形成。腹腔镜下探查双侧输尿管蠕动良好，冲洗输液，留置腹腔引流管一根。充分冲洗盆腹腔，留置明胶海绵止血，放置防粘连膜防止粘连，取出各孔Trocar，常规术毕。

术中出血量：100ml。输血量：0ml。

术者简介