亮点：

1.宫角部或输卵管间质部妊娠由于局部血运丰富容易导致大出血，术中采取以下措施做到手术切口几乎无出血：

（1）注射稀释垂体后叶素，可收缩血管减少出血；

（2）缝合病灶基底部，阻断血运，减少出血；

（3）电凝病灶表面丰富血管网。

2.修剪病灶切缘，缝合成型宫角部，使子宫保持原有形态。

3.标本装袋，在镜头指引下自脐孔戳卡处方便取出。

4.病灶基底部用双极电凝，破坏有可能残留的绒毛组织，减少持续性宫外孕可能。

难点：

荷包缝合位置的选择，缝多容易出血，线结不易打紧，缝的太靠近病灶打结后容易遗留病灶，所以应缝合于病灶与正常肌层的交界处。由于荷包缝合需要各个方向的持针及进出针，可调整夹持针角度、进针方向，或牵拉周围组织以调整方向，利于缝合。对缝合技术要求较高，需有经验的医生完成。

现病史：平素月经规律，4-5/30天，量中等，有痛经，无需服用止痛药物，末次前月经：2020-07-15，末次月经日期：2020-08-14，经期及经量同前。停经后有轻微恶心、呕吐等反应，9月12日自行于小腹部贴热敷贴，随后感小腹疼痛，阵发性，阴道少量出血，持续1小时左右自行缓解。9月14日就诊我院，查血HCG 3738.9mIU/ml，孕酮6.1ng/ml。彩超提示：右侧宫角处囊样回声(10mm*5mm*5mm)，考虑宫角妊娠可能，建议密切观察并复查，盆腔少量积液(19mm)。建议住院患者拒绝。此次患者感右下腹轻微隐痛，阴道无出血，再次来院，复查彩超提示：右侧宫角处见一大小约30mm*25mm的稍高回声包块，向浆膜外突出，周边肌层菲薄，边界清，形态规则，内见一6mm*4mm囊样暗区，囊内似见卵黄囊样回声。门诊以“子宫角妊娠”收入院，患者精神、食欲、睡眠好，大小便正常，体重无明显增减。

既往史：平素健康状况良好，否认高血压、糖尿病、心脏病史，无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。无输血史、无外伤、无中毒史。2014年、2018年分别行剖宫产术。

个人及婚姻史：婚次1，结婚年龄25岁，爱人现年30岁。健康情况：体健，性病史：无。

生育史：足月产2次，早产0天，自然流产0次，药物流产1次，人工流产1次，末次妊娠本次；现存1子1女体健。

月经史：初潮14岁，经期4-5天，月经周期30天，末次月经日期：2020-08-03，经量正常，有痛经，经期规律。

家族史：父母健在，无家族及遗传病史。

体格检查：

生命征：体温36.6℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压104/70mmHg，体重62.8Kg。

专科检查：

外阴发育正常，已婚式，阴道见少量黄白色分泌物，宫颈光滑，宫颈无明显摇举痛，子宫前位，稍增大，无明显压痛，右侧附件区轻压痛，未触及包块，左侧附件区未触及明显异常。

辅助检查：

彩超(2020-09-14)：子宫位置正常，子宫体轻度增大，宫壁肌层回声均匀，子宫内膜厚18mm，居中，宫内未见明显孕囊回声。右侧宫角处可见一厚壁囊样回声，大小为10mm*5mm*5mm，囊内未见卵黄囊及胚芽回声。囊样回声与内膜不相连，分界清晰。双附件区未见明显异常回声。盆腔见深约19mm游离液性无回声区。提示：右侧宫角处囊样回声，考虑宫角妊娠可能，建议密切观察并复查，盆腔少量积液。

2020-09-14 血HCG 3738.9mIU/ml，孕酮6.1ng/ml。

彩超(2020-09-26)：子宫位置正常，子宫体轻度增大，宫壁肌层回声均匀，子宫内膜厚10mm，居中，原剖宫产切口处宫腔内见范围约13mm*8mm液性暗区。右侧宫角处见一大小约30mm*25mm的稍高回声包块，向浆膜外突出，周边肌层菲薄，边界清，形态规则，内见一6mm*4mm囊样暗区，囊内似见卵黄囊样回声，CDFI：周边及内可见条状血流信号。囊样回声与内膜不相连，分界清晰。双附件区未见明显异常回声。盆腔未见明显游离液性无回声区。超声提示：右侧宫角处异常回声包块，考虑宫角妊娠可能，建议密切观察并复查子宫前壁下段原剖宫产切口处液性暗区，考虑憩室。

2020-09-26 血HCG 5735.7mIU/ml。

初步诊断：

1.子宫角妊娠?

2.输卵管间质部妊娠？

3.瘢痕子宫。

手术方式：腹腔镜下输卵管间质部妊娠切除术。

术后病理：符合异位妊娠。

术后情况：术后第一天已排气，复查血HCG 458mIU/ml，恢复良好，术后3天出院。

1.全麻成功后，患者取平卧位，留置导尿，常规消毒铺巾。

2.取脐轮上缘横切口，长约10mm，为置镜孔，取下腹两侧相当于麦氏点及耻骨上2横指左旁开3cm处切开5mm切口作为操作孔。

3.探查发现：子宫体稍增大，质软，子宫右侧宫角处圆韧带外侧输卵管间质部可见一大小约4cm*3cm*3cm包块，表面布满血管，余部位输卵管及两侧卵巢外观未见明显异常，盆腔少量积血，探查上腹部未见明显异常。

4.于病灶与子宫肌壁交界处注射稀释垂体后叶素6U收缩血管，用1-0可吸收线于病灶基底部荷包缝合阻断其血供。用双极电凝病灶表面血管网减少出血，置入标本带放置于病灶下方利于接取标本，用单极沿病灶长轴切开包膜，见病灶周边为机化组织，用组织钳夹病灶，装入标本袋，自脐孔取出病灶留送病理。

5.吸引器冲洗，双极电凝创面，防止持续性宫外孕。剪刀修剪创面切缘有利于缝合包埋，采用1-0可吸收线连续缝合切口使其腹膜化。

6.冲洗探查创面无渗血，清点器械纱布对数，吸气撤镜缝合脐部切口。加压包扎各切口，结束手术。