术前手术方案的决策基于以下三点：

一、手术指征

1、腹膜后肿物缓慢增大，良性可能大，但部位特殊，具体性质不明，肿物持续增大存在潜在风险，如压迫周围脏器、发生恶变等，手术指征明确。

2、患者有痛经，偶需药物止痛，三合诊触及双侧骶韧带增厚、触痛，B超提示右侧肾盂、输尿管轻度扩张，MR提示子宫双侧附件区异常信号巧克力囊肿可能大。综上，考虑患者存在卵巢内异，盆腔深部内异，以及右侧输卵管内异可能，且已导致右侧输尿管积水及肾盂积水，若不手术可能导致右肾积水加重影响肾功能。需手术解除右侧输尿管狭窄，同时去除子宫内膜异位病灶。

二、患者整体情况及意愿

患者51岁，已婚育，无生育需求，且已近绝经，双侧卵巢囊肿宜行双侧附件切除。因MR提示子宫内膜增厚，术前予行诊断性刮宫，病理提示“子宫内膜息肉”，为良性病变，且子宫肌瘤较小，本次手术可保留子宫。但考虑到子宫内膜息肉存在一定复发率，若保留子宫，存在子宫内膜息肉复发可能。患者存在子宫多发肌瘤，后续亦存在肌瘤增大需手术可能。且行子宫切除术可更彻底切除内异病灶。综上，患者要求同时行子宫切除术。患者有“高血压”、“糖尿病”史，但入院后监测血压、血糖控制可，手术风险相对可控。

三、术者因素

术者熟悉盆腔及腹膜后解剖，具备娴熟的腹腔镜操作技能。选择腹腔镜下手术可清晰观察盆腔及腹膜后情况，便于精准切除肿瘤及处理子宫内膜异位病灶，同时减少对周围组织的损伤，符合患者术后快速恢复的需求。

综上，拟定手术方案：腹腔镜下子宫全切+双侧附件切除+腹膜后肿瘤切除术+深部內异病灶切除术。

1、此例腹膜后肿物位于膀胱左侧壁及左侧输尿管外侧，左侧髂血管系统内侧，下达盆底，此处解剖妇科肿瘤手术及普通妇科手术均较少涉及。术中剥离肿物前先分离左侧髂内动脉及左侧输尿管，剥离肿物时紧贴肿物表面双极凝闭营养血管缓慢剥离，通过上述操作避免肿物周围脏器损伤并减少出血。

2、因腹膜外肿物位置深，初始腹腔镜探查时未能探得肿物，后续由助手经阴道抬举肿物后，腹腔镜下肿物暴露良好。以笔者经验，经阴道抬举肿物的方法几乎适合所有盆底肿物及位置较低的宫颈肌瘤等显露。

3、盆腔深部子宫内膜异位可能导致周围组织粘连，解剖结构改变，增加了分离和切除病变的难度，尤其是右侧输尿管内异，不除外侵犯输尿管壁可能。术中需仔细操作，避免输尿管损伤，术前请泌尿外科医生会诊，并做好手术预案，备双J管置入术及输尿管部分切除+吻合术等。