手术要点及术后管理要点

1.常规探查盆腹腔，留取腹腔冲洗液。

2.取出切口保护套，在切口保护套内，卵巢囊肿周围荷包缝合一圈；注意保持囊壁完整性。

3.金属Trocar连接吸引器吸尽囊内液及血液。

4.缓慢提出卵巢囊壁至腹腔外，切口纱布保护，防止囊液流入腹腔；钝锐性分离囊肿与正常卵巢组织。

5.修整去除部分坏死囊壁及卵巢组织；剥离过程中可见囊内血液转为红色血性。

6.3-0倒刺线U字型缝合囊腔根部，充分止血；尽量减少电器械使用，保护卵巢功能。

7.连续缝合卵巢，恢复卵巢完整性，重塑卵巢外观。

8.检查创面无活动性出血，将右侧附件置回腹腔；缓慢解旋式复位右侧卵巢，观察血运情况；再次探查盆腔。

9.产后高凝状态，复位后血栓风险略高，术后12小时予低分子肝素预防性抗凝；预防感染。

病史简介

患者，28岁，因“右下腹痛17小时，加重3小时”于2019年9月4号入院。

现病史：患者于2019年8月24日于我院顺产一子，过程顺利，产后母乳喂养，恶露未干净。09-03下午16：00无明显诱因突发右下腹痛，为持续性疼痛，09-04早晨06：00感腹痛加重，疼痛程度重，无法缓解，无转移性脐周疼痛，无腹泻，无恶心呕吐，无肛门坠胀感，无发热，无头痛，无胸闷。就诊于我院急诊，急查血常规WBC 10.40×109/L,中性粒细胞百分比90.4%，HGB 113g/L，PLT 383×109/L，急诊B超示子宫增大，宫腔可见高回声区60mm*20mm，考虑为宫腔积血可能；双侧卵巢显示不清，盆腔及腹腔内可见不规则无回声区，直达脐上，范围220mm*82mm，边界清晰，内见纤细光带。拟“1.下腹痛查因；2.盆腔囊肿；3.孕2产1单活婴顺产后；4.贫血”收入我区。患者自患病以来疼痛剧烈感烦躁，食欲差，小便正常，近2天未解大便，体重无明显变化。

既往史：无特殊。

个人史：无特殊。

婚育史：已婚，25岁结婚，配偶健在。育1子0女，孕2产1,2016年孕13＋周时因胎儿13﹣三体综合征引产一次，2016年自诉发现右侧卵巢囊肿，具体大小不详，2019年8月24日我院顺产一子，过程顺利。

家族史：无特殊。

专科检查：患者查体欠配合，外阴发育正常，阴道畅，可见少量恶露，无异味，宫颈常大，宫颈外口呈已产式，少量血迹，无活动性出血，无举痛（-)，摇摆痛（-）；子宫前位，子宫稍大，活动度可，宫底部压痛（+)，反跳痛（-），右附件区可扪及一囊性包块，直径约10+cm，边界不清，活动度可，压痛（+)，反跳痛（+)，左侧附件区未扪及明显异常，无压痛及反跳痛。

辅助检查：

2019-07-03我院产检B超示子宫右上方可见无回声区14cm*9.4cm*12.2cm，B超提示妊娠合并右附件囊肿。

2019-09-04急妇科B超示：子宫增大，宫腔可见高回声区60mm*20mm，考虑为宫腔积血可能；双侧卵巢显示不清，盆腔及腹腔内可见不规则无回声区，直达脐上，范围220mm*82mm，边界清晰，内见纤细光带，盆腔及腹腔囊性包块，需卵巢单纯性囊肿与囊腺瘤鉴别。

2019-09-04我院门诊急查血常规WBC:10.40*109/L，NEU%:90.4%，HGB:113g/L，PLT:383*109/L。

2019-9-4急诊全腹CT提示：

1.腹盆腔巨大肿块，考虑来源于右侧附件，卵巢囊腺瘤伴扭转合并出血性梗死可能；周围少许渗出；病灶右后方多个类圆形、管状稍高密度影，未除外合并右侧输卵管扭转或韧带扭转可能；

2.复旧子宫；

3.盆腔少许积液。

诊治情况与随访

入院诊断：

1.下腹痛查因：右侧卵巢囊肿蒂扭转？

2.孕2产1单活婴顺产后；

3.轻度贫血。 

手术名称：经脐单孔腹腔镜下右侧卵巢囊肿解旋式剔除术+右侧卵巢修整术（详见手术视频）

术后处理：

抗凝：大扭转复位后血栓风险略高，尤其产后高凝状态，必要时低分子肝素预防。

感染预防：产后本身易感染，围术期使用抗生素。

长期功能：保留的卵巢可正常工作，绝经前无需额外激素补充。

术后随访情况：

第一次门诊随访2019年10月（术后1月）：我院超声提示：子宫前位，大小正常，双侧附件区未见明显异常包块。见图：

知识点回顾

一、顺产后卵巢囊肿蒂扭转  

顺产后是卵巢囊肿蒂扭转的相对高发期，尤其囊肿直径在5-10cm时最容易扭。

1.原因分析

顺产后腹壁和子宫韧带松弛，盆腹腔空间变大，囊肿活动度增加。

顺产后子宫缩小，囊肿相对位置改变，易发生扭转。

顺产后体位变化、翻身、肠蠕动恢复等都可能是诱因。

2. 典型表现

突发单侧下腹痛：剧烈、持续性，可伴恶心呕吐（产后呕吐不特异，易被忽略）。

疼痛可在体位改变时加重。

可能有低热、白细胞升高，感染指标不明显则可正常。

妇科查体：摸到压痛的附件区包块。

辅助检查：妇科超声检查或全腹CT。

3. 与产后常见腹痛的鉴别

产后宫缩痛：阵发性，与哺乳或宫缩药物相关，无进行性加重。

产褥感染/子宫内膜炎：多为持续性下腹痛伴发热、恶露臭味。

阑尾炎：转移性右下腹痛，麦氏点压痛。

4. 如何确诊

妇科超声：首选。可看到囊肿、卵巢位置异常、“漩涡征”（扭转的蒂血流呈螺旋状）。

彩色多普勒：若卵巢动脉血流信号消失，提示完全扭转；但有血流≠没扭转（早期或部分扭转仍可保留血流）。

全腹CT：备选，可见患侧血管呈现旋涡状扭转，周围可见少许渗出。

二、蒂扭转时如何保留卵巢  

卵巢坏死并不是不可逆的。即使外观呈紫黑色，解旋后常能恢复血供和功能。

指南共识（如ACOG、RCOG）推荐：只要是绝经前女性，无明显恶变证据，均应首选卵巢解旋复位+囊肿剔除，而非直接切除卵巢。术中切忌以“貌”取卵巢，对于巨大卵巢囊肿蒂扭转，建议经脐单孔腹腔镜下解旋式保留患侧卵巢，必要时卵巢固定。

术者简介

林琼燕

广州医科大学附属第三医院，妇科，医学博士，主任医师，硕士生导师，毕业于南方医科大学妇科肿瘤专业

香港威尔斯亲王医院访问学者

广东省中医药学会妇科肿瘤分会委员

广东省中医药学会盆底分会委员

中国医药教育协会妇科分会委员

广东省医师协会妇产科分会青年学组委员

广东省泌尿生协协会盆底分会委员

广东省抗癌协会肿瘤生育力保护委员会委员

熟悉掌握妇科各种疾病的诊治，包括妇科良恶性肿瘤，子宫内膜异位症，妇科内分泌、不孕不育、炎症等。熟练开展妇科各类手术，包括腹式、阴式及宫腹腔镜微创手术，包括经脐单孔腹腔镜及经阴道单孔腹腔镜等经自然腔道微创手术深受患者的欢迎，取得了理想的治疗效果。曾参与编写专著《妇产科危急重症救治》，《妇科经自然腔道内镜手术》，主持及参与省市级课题多项并在中文核心期刊及SCI中发表论文数篇。

手术视频奖项：

1、第六届中欧妇科内镜高峰论坛（SESGE）手术视频比赛，优秀奖；

2、第八届全球妇科微创手术技术研讨会暨第14届AAGL大会，手术视频展示；

3、佛山市首届妇科单孔腹腔镜会议，手术演示；

4、第2届“亚太杯”妇科肿瘤手术视频总决赛，铜奖；

5、第十一届“我行我秀”子宫内膜异位症规范化手术全国大赛区域赛，优秀奖；

6、广东省中医药学会妇科肿瘤专业委员会首届腹腔镜技能大赛，银奖；

7、第一届“珠江杯”妇科手术视频大赛，优胜奖；

8、2020年11月参与第49届全球微创妇科大会（AAGL）手术视频展播。

责编：清欢

审核：马野