编者按：
近年来，子宫内膜癌发病年轻化趋势愈发突出，全国20%~25%新发病例为育龄女性。大量尚有生育需求的年轻患者，长期面临肿瘤根治与生育力保留的临床矛盾。传统子宫全切根治术会永久剥夺患者生育机会，已难以适配当前大量育龄期早期内膜癌患者的个体化诊疗需求。
本期《主任有约》我们很荣幸邀请到深圳市妇幼保健院金平教授，围绕几大临床问题展开系统梳理：内膜癌保育多学科协作团队搭建与运行模式、保育治疗适配人群与绝对禁忌分层标准、保育诊疗现存共性难点与前沿诊疗探索，为临床医师提供标准化诊疗参考与实操思路。
妇产科网：作为深圳市级妇幼保健机构，深圳市妇幼保健院在内膜癌保育方面采取了怎样的多学科诊疗模式？
金平教授：
子宫内膜癌既往高发于绝经后女性，但随着大众生活方式的改变，该病发病群体逐渐呈现年轻化趋势。目前临床数据显示，20%~25%的子宫内膜癌发病于生育年龄女性，其中40岁以下患者的占比已从1%~8%攀升至13%。这一发病特点的变化，给临床诊疗带来了新的挑战。
深圳作为年轻化城市，很多育龄女性尚未完成生育规划，却不幸确诊子宫内膜癌，对此，临床诊疗需兼顾病灶治疗、子宫保护与生育力保留三大需求。作为深圳市妇幼保健机构的龙头单位，深圳市妇幼保健院深耕子宫内膜癌保留生育功能诊疗领域，目前已构建起一套成熟、完善的系统化诊疗体系。
在疾病筛查与初诊层面，我院宫腔镜手术量位居深圳市首位，具备成熟的宫腔疾病诊疗经验，能够精准筛查、甄别各类子宫内膜病变，很多患者是在宫腔镜诊治中发现的子宫内膜癌。患者一经确诊，即刻纳入妇科肿瘤专科专项诊疗体系，由我院专属的子宫内膜癌保育多学科协作（MDT）团队开展综合诊疗。
我院MDT诊疗团队包含妇科肿瘤、妇科内分泌、生殖医学、病理诊断、医学影像等领域的专家，同时纳入心理科、营养科专业医师。临床研究与实践证实，部分子宫内膜癌的发病与机体代谢异常密切相关，因此内分泌、营养科专家的参与，能够从病因、身体机能、代谢状态等多维度评估患者病情。
团队通过定期开展多学科联合会诊，结合患者年龄、疾病分期、身体代谢状况、生育需求等指标，为患者制定专属、个体化的综合诊疗方案。在精准治疗、有效控制病灶的基础上，全力保留患者子宫与生育功能，帮助患者在病情稳定后尽快实现生育诉求，真正实现去除病灶与生育功能保留的双向兼顾，切实解决年轻子宫内膜癌患者的诊疗难题。
妇产科网：目前临床中子宫内膜癌保育治疗有明确的适用人群标准，结合临床经验，您认为哪些患者最适合选择保育方案？又有哪些情况必须优先放弃保育，选择根治性手术？
金平教授：
目前国际上针对子宫内膜癌保留生育功能治疗，有着严格、规范的筛选标准，包括五个条件、三项术前评估、两类治疗方式和严密管理的完整体系，精准筛选适配保育方案的患者。
一、五个条件
1.术后病理结果为高分化子宫内膜样腺癌。
2.通过磁共振（MR）或阴道超声影像学检查，明确病灶仅局限于子宫内膜层。
3.影像学全面评估后，未发现盆腔、腹腔及全身远处器官存在可疑转移病灶。
4.患者无保育治疗相关药物禁忌证。
5. 需向患者明确告知，保育治疗仅为满足生育需求的治疗，并非子宫内膜癌的标准治疗，不代表没有风险。患者需充分知晓风险后，自愿与医护团队共同承担风险、配合治疗，以实现保留子宫、清除病灶、完成生育的目标。
二、三项评估
1.妊娠状态评估：确认患者当前无妊娠状态，排除妊娠干扰后方可进入保育诊疗体系。
2.夫妻双方生殖功能评估：排查女性患者是否存在卵巢功能异常、不孕等问题；同时评估男方是否存在不育因素。若男方存在不育问题，并非保育治疗的绝对禁忌，可通过供精辅助生殖技术帮助患者实现生育诉求。
3.遗传咨询与基因检测评估：病理诊断之外，所有拟行保育治疗的患者必须完成基因检测与专业遗传学咨询。目前国际通用的子宫内膜癌四大基因分型，是判定保育可行性的关键依据，分层标准如下：
POLE突变型：建议保育治疗；
NSMP型：推荐保育治疗，同时需进一步分层评估，明确雌激素受体（ER）阳性或阴性状态；
MMRd型（MSI-H型）：需谨慎开展保育治疗。该分型需结合分层评估结果综合判断，同时需排查是否合并林奇综合征，若确诊林奇综合征，患者治愈后需转诊生殖中心，采用第三代试管婴儿技术助孕，规避50%的遗传风险；
p53突变型：不建议开展保育治疗。
临床需将不同基因分型的预后、治疗效果及风险，详细与患者沟通，共同决策诊疗方案。
三、两类干预方式
符合准入标准、通过术前评估的患者，采用手术+药物联合的保育治疗模式：通过宫腔镜微创手术精准切除癌变病灶，同时配合规范的药物治疗，全程辅以定期复查监测，管控病情、降低复发风险。
四、严密管理
子宫内膜癌保育治疗存在潜在风险，患者必须严格遵从医嘱，按时返院完成复查、病情监测与后续管理，全程配合诊疗，才能在保障安全的前提下，实现保留生育功能、治愈病灶的目标。
妇产科网：从临床视角看，推行标准化保育诊疗路径，对改善年轻内膜癌患者远期生存质量，生育结局有怎样的现实意义？
金平教授：
以往临床采取传统治疗模式，属于“一刀切”，患者一旦确诊子宫内膜癌，常规方式是切除子宫。目前子宫内膜癌呈现明显的年轻化趋势，针对年轻患者的子宫内膜癌保育治疗原则是在去除病灶的同时，保留患者暂时的生育功能，帮助患者实现生育需求，待完成生育之后，再按照常规肿瘤管理模式进行后续规范治疗，最大程度保障患者安全。
从临床远期获益来看，标准化保育诊疗路径，对年轻患者的生存质量和生育结局有着至关重要的现实意义。一方面，能够打破以往全切手术的局限，为未婚、未育的年轻患者保留生育机会，切实改善患者的生育结局；另一方面，可以避免子宫切除带来的生理创伤，更好地维护年轻患者的身心状态，显著提升远期生存质量。
与此同时，诸多临床教训也警示大众，年轻女性一旦发现月经不规则等异常情况，一定要及时前往医院就诊检查，切勿拖延病情。我曾接诊过一名32岁患者，未婚未育，存在五年长期月经不规则的情况，但一直没有就诊干预。后期患者突发大出血急诊入院，检查发现血色素已经掉到3g，进一步检查确诊为晚期子宫内膜癌，肿瘤已经扩散到其他部位，非常遗憾，患者彻底失去了保育治疗的机会。
妇产科网：结合区域诊疗现状，目前子宫内膜癌保育诊疗还存在哪些难点？对于年轻患病女性，您有哪些就诊和治疗选择上的建议？
金平教授：
肥胖、高血压、糖尿病、多囊卵巢综合征等代谢合并症人群，并伴月经初潮过早的女性，均属于子宫内膜癌高发高危群体，这类人群需提高疾病警惕性，一旦出现月经紊乱要主动就医，做到病变早发现、早干预。
我们知道，宫颈癌与HPV感染相关，可通过常规妇科宫颈刷检实现早期发现、早期诊断，但子宫内膜癌病灶生长在宫腔内部，以往缺乏有效的早期识别、早期筛查手段，很难在病变早期及时发现，很多患者确诊时病情已经进展，无法满足保育治疗条件。针对这一痛点，目前我们医务工作者、科研团队一直在积极探索早筛新技术。现阶段我们已经开展相关研究，尝试通过小型取样刷，经宫颈进入宫腔取样，以此筛查子宫内膜病变；同时已有科研团队探索通过经血检测的方式，实现子宫内膜病变的早期筛查。针对存在高危因素的人群，通过新型筛查手段及早发现病变、及早临床干预，能够有效阻止病情进展，避免患者错失保育治疗机会。
与此同时，我的团队也开展医工结合研究，通过纳米平台，能够定点将药物输送至子宫内膜病变部位精准靶向作用于病灶，同时不影响周边器官，不干扰患者全身代谢，提升保育治疗的安全性和患者依从性。
总结
本文围绕子宫内膜癌保育诊疗，梳理了MDT协作模式、患者分层筛选标准、规范诊疗的临床价值，同时分析了当下筛查短板与前沿诊疗探索。多学科个体化方案可兼顾肿瘤安全与生育需求，改善患者长期生活质量与妊娠结局。临床实践中应严守保育指征，做好术前评估与长期随访。期待未来各类早筛、靶向技术进一步成熟落地，为育龄期内膜癌患者带来更全面、安全的诊疗选择。
专家简介
金平教授 深圳市妇幼保健院
深圳市妇幼保健院妇科主任，妇女保健部部长，医学博士，主任医师(二级) ，博士生导师/博士后指导教师
美国哈佛大学医学院贝斯以色列医疗中心访问学者
中华预防医学会生育力保护分会委员
中国妇幼保健协会宫内疾病防治专委会副主任委员
广东省医学会妇产科学分会副主任委员
广东省医师协会妇科内镜分会副主任委员
广东省医学会妇科肿瘤分会常委
深圳市医师协会妇产科医师分会会长
深圳市医学会妇产科分会副主任委员等学术任职
完成科研课题30余项，发表学术论文90余篇
主编或参编妇产科专著3部，申请专利4项
获山东省科学技术进步二等奖、中华医学科技三等奖、深圳市国外人才研修项目“优秀个人学术成果奖”等
《现代妇产科进展》《医学参考报社》《妇产与遗传》等杂志编委
责编：清欢
审核：马野
