手术难点与策略
本次手术方式为腹腔镜全子宫切除术，主要难点在于：
1.广泛致密盆腔粘连：因既往多次手术，子宫与双侧附件、前腹壁、膀胱、直肠广泛粘连，解剖层次完全消失。
2.左侧输尿管解剖变异：粘连致左侧输尿管紧贴子宫侧壁走行，术中对其辨识困难，保护不当致输尿管损伤的风险极高。
手术策略：
1.系统性粘连松解：在无正常间隙条件下，精细分离肠管、腹壁粘连，恢复解剖空间。
2.左侧输尿管全程游离与隧道打开：沿异常走行的输尿管表面精细解剖，完整打开输尿管隧道，将其安全外移，在保护输尿管血供与功能的前提下，离断宫旁血管及主韧带。
3.子宫切除：在解剖结构重建后，完成全子宫切除，标本装袋后经阴道取出。
患者基本信息：
患者，女，39岁，G2P2，因“子宫肌瘤术后复发8月余”入院。
关键病史特征：
现病史：
患者既往月经规则，经型7-8/33天，偶有痛经，末次月经2025年11月2日。自诉10余年前在外院行经腹子宫肌瘤剔除术，2025年2月再次行腹腔镜子宫肌瘤剔除术，外院术后病理提示平滑肌源性肿瘤，不除外FH缺陷型平滑肌瘤，术后给予GnRH治疗四程。2025年11月10日至我院就诊，B超检查提示：子宫体积增大，形态失常，大小约12.5cm*10.9cm*8.6cm，后壁肌层靠近黏膜下可探及一个大小约10.4cm*9.0cm*8.4cm囊实混合回声团，边界欠清晰，内部回声不均匀，其内可见现状血流信号。进一步完善MRI检查提示子宫明显增大（约12.6cm*11.2cm），后壁肌层近粘膜下见巨大混合回声占位，血供丰富，盆腔积液。
既往史：
既往10余年前在外院行经腹子宫肌瘤剔除术，2025年2月再次行腹腔镜子宫肌瘤剔除术，否认糖尿病、高血压等病史，否认药物过敏史。
婚育史：
已婚，22岁结婚，配偶身体健康，孕2产2，顺产2次，现育有2个小孩。
专科查体：
腹微隆，下腹可见一长约8cm纵行手术切口瘢痕，腹软，无压痛及反跳痛。外阴已婚已产式，阴道畅，内见少许血性分泌物，宫颈常大，光滑，子宫体积增大，大小约12cm*10cm*9cm，宫体活动欠佳，双附件区未及明显异常。
辅助检查：
盆腔MRI报告
盆腔MRI图像
术前病理会诊结果
术前诊断：
子宫平滑肌瘤（复发）
术中病理与后续处理：
术中冰冻病理提示：（子宫）子宫内膜间质肿瘤，倾向于子宫内膜间质肉瘤。基于此结果，术中与家属沟通后，扩大手术范围，同期补行双侧附件切除术+盆腔淋巴结活检术+部分大网膜及腹膜多点活检术，以实现肿瘤分期与根治目的。
术中冰冻报告
术后病理确诊：
低级别子宫内膜间质肉瘤（pT1b），脉管内见瘤栓；淋巴结、大网膜、腹膜均未见转移；双侧附件为良性病变。
术后病理报告
手术意义：
本例手术视频完整展示了在严重粘连、输尿管解剖异常的复杂盆腔环境中，如何通过腹腔镜技术实现重要器官的保护与肿瘤的完整切除。术中呈现了对输尿管的精细游离与隧道打开技术，期待与各位医师探讨和交流。
南昌大学第一附属医院妇产科主治医师
现任江西省整合医学学会妇产科学分会第二届委员会委员、江西省医学会妇科肿瘤学分会第二届委员会青年学组委员、江西省医学会生殖健康与计划生育学分会第二届委员会委员、江西整合医学学会加速康复外科分会委员、江西医学美容学会私密整形学组委员、江西整合医学会近距离放疗专委会委员。
学术与科研成就：
主持江西省教育厅重点课题1项，参与多项省级及国家级课题研究；
发表学术论文数篇，持续关注妇科肿瘤及微创技术前沿发展；
荣获第十届华东地区妇产科学术会议手术视频优胜奖；
手术作品入选2025年中国医师协会妇产科医师大会手术视频电子壁报展示。
临床专长：
在妇科常见病、多发病的诊治及微创手术领域具有丰富的临床经验，长期专注于妇科微创技术（腹腔镜、宫腔镜等）的优化与应用，主攻宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌等妇科恶性肿瘤的规范化手术及个体化治疗，同时致力于加速康复外科（ERAS）理念在妇科领域的推广。
责编：清欢
审核：马野
