手术步骤

①宫颈钳下拉宫颈。

②注射稀释的肾上腺素+罗哌卡因形成水垫。

③膀胱沟下沿穹窿环形切开阴道粘膜。

④切开阴道前壁粘膜，分离膀胱阴道间隙及膀胱宫颈间隙。

⑤切开阴道后壁粘膜，分离直肠宫颈间隙。

⑥钳夹右侧主、骶韧带及子宫动静脉，Ligasure凝闭切割。

⑦缝扎断端。

⑧刀片切下部分宫颈。

⑨充分消毒。

⑩翻转子宫，顺行式切除子宫。

⑪钳夹左侧输卵管及圆韧带，Ligasure凝闭切割。

⑫缝扎断端。

⑬钳夹左侧卵巢固有韧带，Ligasure凝闭切割。

⑭缝扎断端。

⑮缝合阴道角。

⑯2-0可吸收线连续锁边缝合腹膜近阴道残端。

⑰注射稀释的肾上腺素+罗哌卡因形成水垫。

⑱以尿道口下方3cm阴道横沟处作为远端切口，阴道残端作为近端切口，于阴道前壁进行矩形标记。

⑲于阴道后壁标记和阴道前壁切除组织大小相等的矩形。

⑳自上而下切除全部阴道前壁筋膜，尽量多保留膀胱前筋膜组织以增强缝合后筋膜强度。

㉑自上而下切除全部阴道后壁筋膜，尽量多保留直肠前筋膜组织以增强缝合后筋膜强度。

㉒3-0PDS线逐层依次从内向外连续荷包缝合阴道壁粘膜下筋膜组织。

㉓2-0可吸收线连续锁边缝合阴道前后壁粘膜残端，完全闭合阴道腔。

㉔注射稀释的肾上腺素+罗哌卡因形成水垫。

㉕分离阴道后壁与直肠前壁间瘢痕组织。

㉖去除陈旧性瘢痕组织，形成新鲜创面。

㉗3-0可吸收线间断全层缝合直肠，确保粘膜对合良好。

㉘3-0可吸收线水平褥式内翻缝合直肠肌层加固。

㉙组织剪分离皮肤与肛门外括约肌间隙。

㉚组织钳钳夹肛门外括约肌断端。

㉛组织钳钳夹提拉肛门外括约肌，食指伸入肛门内感受括约肌张力。

㉜2-0可吸收线端-端缝合肛门括约肌断端，保证肛门外括约肌环绕在肛管周围。

㉝2-0可吸收线缝合肛提肌及会阴深、浅横肌。

㉞3-0可吸收线褥式外翻间断缝合会阴皮肤。

㉟2-0可吸收线连续锁边缝合阴道后壁粘膜。

㊱3-0可吸收线连续锁边缝合会阴皮肤，恢复会阴正常解剖结构。

㊲应用食指行肛门指检，以测试重建后肛门括约肌的局部张力，以肛门直径刚好通过一食指，并感觉局部张力不松不紧为宜。

手术亮点与难点

亮点：

术中使用稀释的肾上腺素+罗哌卡因水分离有减少出血及术后疼痛的作用。翻转子宫后行顺行式子宫切除，易于处理宫角部位的输卵管及卵巢固有韧带。分四个象限前后壁左右侧壁分别完整切除阴道壁，同时尽量多的保留阴道壁下筋膜组织以增强缝合后筋膜强度。缝合阴道壁时采用“荷包缝合”方式对合阴道前后壁及侧壁筋膜，直到将阴道完全封闭。封闭术同时行会阴体成形术可进一步加固会阴体、缩窄阴道口，加强阴道闭合作用，从而起到减少术后脱垂复发的作用。陈旧性Ⅳ度会阴裂伤修补恢复肛门括约肌的结构和功能，解决患者粪失禁的困扰。放射性皮肤皱褶处寻找到双侧肛门外括约肌断端，组织剪分离皮肤与肛门外括约肌间隙，术者食指置入肛门内感受双侧组织钳钳夹提拉肛门外括约肌的张力，进一步明确正确寻找到肛门外括约肌。2-0可吸收线端-端缝合肛门括约肌断端，保证肛门外括约肌环绕在肛管周围。

难点：

阴道全封闭术分离阴道前后壁避免切除太多阴道壁下筋膜组织同时需要注意出血。陈旧性Ⅳ度会阴裂伤存在致密瘢痕，组织层次不清，寻找、分离并正确对合肛门括约肌断端极具挑战。在缝合肛门括约肌断端时需达到无张力或低张力修补缝合，防止其断裂或影响功能，术中应熟悉局部解剖，避免膀胱、直肠、输尿管损伤。

病史资料

患者，女，79岁，丧偶。

主诉：产后大便失禁50年，阴道肿物脱出十年，加重半年。

现病史：患者50年前在家平产后，稀便不能自行控制。十年前自觉阴道肿物脱出，站立时脱出，平卧时可自行回纳，伴肛门下坠感，患者未予重视。近半年自觉阴道肿物脱出加重，拳头大小，平卧时不可自行回纳，手动回纳后立即脱出，行走及坐立时感疼痛，阴道有血性分泌物，需垫卫生垫，至我院就诊，查体提示IV度陈旧性会阴裂伤、完全性子宫阴道脱垂，建议患者手术治疗，现为求手术收住入院。病程中，患者精神尚可，饮食睡眠可，患者大便不能自行控制，小便需用手辅助，体重无明显变化。

既往史：患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病、肾病等其他慢性疾病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病接触史，否认手术、外伤及输血史，否认食物及药物过敏史，有预防接种史。

月经史：自然绝经三十年。

婚育史：丧偶，无性生活史二十年。

生育史：5-0-0-5，平产五次。

专科检查：

外阴：发育正常；

阴道：前后壁重度膨出；

宫颈：重度糜烂，表面有溃疡，见慢性炎性增生组织；

子宫：萎缩，无压痛；

双附件：萎缩，未及异常；

肛门：IV度陈旧性会阴裂伤，直肠粘膜外翻，直肠裂伤约3cm，肛门外9点至3点钟方向皮肤皱褶消失，肛门括约肌功能消失。

POP-Q评分：

Aa（+3）；Ba（+10）；C（+10）

gh（6）；pb（0）；tvl（10）

Ap（+3）；Bp（+8）；D（+8）

单位：cm

辅助检查：

妇科B超：子宫后位，内膜厚3mm，子宫形态尚正常，双附件明显缩小，未见明显异常回声。

盆底B超：膀胱重度膨出Greentype II型。子宫膨出。最大Valsalva动作后，肛提肌裂孔扩张。

HPV：阴性。

TCT：NILM。

初步诊断：

1.完全性子宫阴道脱垂（ IV度子宫脱垂）；

2.IV度阴道前壁脱垂(膀胱膨出）；

3.IV度阴道后壁脱垂；

4.IV度陈旧性会阴裂伤。

手术名称：经阴道子宫切除术+阴道全封闭术+IV度会阴陈旧性裂伤修补术。

手术时间：2025-04-21。

术者简介

郭亮生

苏州大学附属第二医院妇产科科主任助理，博士，主任医师，副教授，硕士研究生导师。

2017赴德国波恩圣约翰医院(Johanniter-krankanhaus) 学习妇科肿瘤、女性生殖整形及子宫脱垂、压力性尿失禁等泌尿妇科手术。

社会任职：

中国研究型医院协会妇科肿瘤专业委员会青年委员。

擅长：

擅长妇科肿瘤微创治疗，女性生殖整复手术，子宫脱垂及压力性尿失禁手术。

科研：

个人荣誉：

江苏省青年重点医学人才；苏州市卫生青年拔尖人才。

发表中华核心及SCI学术论文10余篇。

科研获奖：

获江苏省卫生厅医学新技术引进奖 二等奖；苏州市科学技术进步奖 一等奖；苏州市医学新技术奖 一等奖；苏州市医学科技奖 二等奖；江苏省妇幼健康新技术引进奖 二等奖；江苏省妇幼保健新技术引进奖 三等奖。

责编：清欢

审核：马野