子宫腺肌病、重度痛经及异常子宫出血是妇科常见疾病，临床中长期存在治疗手段有限、复发率高等难题。宫腔镜技术为该类疾病的宫内药物缓释治疗提供了精准的放置路径。但在临床实际操作中，如何准确把握宫腔镜下的放置时机与适配指征，以提高装置的成功率和留存率，仍是困扰许多妇科医生的问题。同时，装置放置后出现的下移、脱落以及术后长期点滴出血，是影响疗效和患者依从性的主要并发症。
针对这些情况，如何结合宫腔镜操作优势，在术中术后进行规范化处理与长期管理，最大程度降低并发症、保障临床疗效，亟待系统解答。妇产科网有幸邀请到重庆市妇幼保健院池余刚教授针对宫腔镜置环及手术规范化处理相关话题进行精彩分享。
池余刚 教授
重庆市妇幼保健院
❖医学博士，妇产科主任医师，教授，硕士研究生导师
❖重庆市妇幼保健院妇产科教研室主任，妇一科（普通妇科）主任
❖主要研究方向为妇科微创治疗（宫腔镜方向）
❖重庆市渝中区高层次人才
❖重庆市中青年医学高端人才
❖德国汉堡大学附属医学院访问学者，日本东京大学研修1年
❖重庆市医师协会妇产科分会青年委员会副主任委员
❖重庆市医师协会宫腔镜技术规范培训基地副主任委员
❖重庆市医师协会宫腔疾病与微创生殖专业委员会副主任委员
❖重庆市医学会计划生育学与优生优育分会生殖保健学组副组长
❖计划生育学与优生优育分会青年委员会副主任委员
❖重庆市医学会聚焦超声治疗分会消融治疗学组副组长
❖中国日间手术联盟妇科专业日间手术专家委员会委员
❖擅长妇科腔镜手术，独立开展各种类型宫腔镜手术约15000台次
❖国内外期刊公开发表论文49篇，主持和主研究省部级及厅局级科研项目14项
❖参与制定中国团体标准2项，参编中国专家共识4篇，国家发明专利3项，实用新型专利1项
妇产科网：临床中宫腔镜下放置LNG-IUS应用广泛，针对子宫腺肌病、重度痛经、异常子宫出血人群，如何把握宫腔镜置环的最佳时机与适配指征，提升置环成功率？
重庆市妇幼保健院池余刚教授：
这是临床上很常见的一个问题，左炔诺孕酮宫内缓释系统，大约于2000年引入中国市场。
在国外，LNG-IUS的适应证包括以下四项：
1.避孕，这是产品的主要作用；
2.针对月经量增多；
3.针对痛经；
4.针对局部拮抗雌激素增多。
该产品进入中国时，仅批准了避孕这一项适应症。因此，LNG-IUS的宣传重点为其99.99%的避孕效果。
多年后，我国又批准了另一项适应症，即月经量增多。对于妇科医生而言，月经量增多最常见的病因是异常子宫出血（AUB），其病因为PALM-COEIN。在AUB中，可分为器质性与非器质性两类，其中器质性病因中最常见的是子宫腺肌病，该病可导致痛经和月经量增多。
在国外，LNG-IUS主要用于避孕，但在中国妇科医生的脑海中，它几乎成为了治疗痛经和控制出血量增多的代名词。因此，近年来该产品在国内临床上应用广泛。
然而，这里存在一个矛盾：许多子宫腺肌病患者本身子宫较大，而目前国内使用的LNG-IUS直径为32毫米×32毫米，将其放置于较大的宫腔内，容易发生脱落。临床报告显示，其脱落率约为12%。
关于LNG-IUS的放置时机及指征把握，在实际临床应用过程中，需要关注以下几个问题：
第一，患者是否存在合成孕激素使用的禁忌证；
第二，子宫的大小。对于子宫腺肌病放置LNG-IUS的患者，建议将宫腔深度控制在10厘米左右为宜；
第三，痛经症状是否很严重；
第四，是否因严重痛经合并月经过多而导致贫血，进而继发移位。
若不充分了解上述情况而直接放置，可能会增加脱落风险。
临床还发现，对于子宫较大的患者放置LNG-IUS，发生医源性异常子宫出血的风险也会升高。除此之外，也需要同时关注患者是否有生育要求。
近期，我们正在组织撰写子宫腺肌病合并不孕的专家共识，预计将于今年年底刊登。其中将涉及许多国内外最新的研究进展，以及LNG-IUS的使用指征和注意事项。
重庆市妇幼保健院池余刚教授：
关于LNG-IUS移位的概念，目前我国给出的定义是：当T型LNG-IUS距离子宫浆膜面大于2厘米，或距离宫腔底部大于1厘米时，即称为移位。这是超声影像学提供的具体数值。
正如我前面所谈到的，对于子宫较大（大于10厘米）、痛经较重、月经量较多的患者，在放置LNG-IUS的过程中需要进行预处理。这是第一点。
第二点，选择放置的时间应尽量安排在患者月经的第4～5天，即尽可能接近月经末期进行放置。因为此时子宫内膜较薄，发生异常子宫出血的风险相对较低。
第三点，如果放置LNG-IUS后确实导致了出血，出血通常发生在放置术后的3至6个月内。一般情况下，术后3个月后出血会明显减少。如果3个月后仍有明显出血，患者较为焦虑，可以口服短效避孕药、非甾体类消炎药、口服止血药，或者使用米非司酮等，都是可行的。
此外，最重要的一点是，在放置LNG-IUS之前，应与患者进行充分的沟通。LNG-IUS所含为左炔诺孕酮宫内缓释系统，其每日释放量在前五年约为20微克。该释放量主要作用于子宫内膜，对子宫肌层、远处器官以及血脂、肝功能、肾功能的影响均较小。
那在临床实践中，如果患者存在三类的乳腺结节，是否可以放置LNG-IUS？答案是可以放置的，但需要密切随访。
责编：今路广
