编者按
作为妇科领域公认的“难治性慢病”，子宫内膜异位症（Endometriosis, EMS）的临床认知与诊疗实践，正经历着从“对症止痛”向“全生命周期慢病管理”的深刻范式转变。
“良性病变，恶性行为”是EMS最令人棘手的特征——病灶侵袭性生长、复发率高企、恶变风险隐匿，使其管理复杂度远超普通妇科疾病。
为此，妇产科网《主任有约》栏目特邀复旦大学附属妇产科医院陆佳琦教授，围绕内异症疾病本质再认识、保留生育功能手术的决策要点、非典型病例的鉴别陷阱，以及术后阶梯化管理的精准策略四大核心议题展开深度剖析。陆教授将结合丰富的临床实战经验与前沿探索，为同道系统拆解内异症诊疗的关键密码。
妇产科网：
临床上很多患者甚至部分基层医生对内异症的理解还停留在“痛经”层面，在您看来，为什么内异症被称为“具有恶性行为特点的良性疾病”？它对患者全生命周期的健康威胁究竟有多大？
陆佳琦教授：
子宫内膜异位症虽是良性疾病，但具有恶性行为：
1.侵袭性生长（局部浸润）：正常组织有明确的边界，但内异症病灶可以主动、破坏性地侵入周围正常组织。巧克力囊肿往往与周围卵巢皮质分界不清，深部浸润型内异症可以穿透直肠壁、侵犯输尿管、甚至到达膀胱和阴道膈。这种组织破坏性是良性疾病中罕见的。
2.远处种植与播散（转移）：子宫内膜样组织可以脱离原发部位，通过淋巴、血管或医源性途径（如剖宫产切口）在远离盆腔的地方存活和生长。临床上已有报道在肺、胸膜、肾脏、甚至大脑发现异位内膜病灶。虽然这不是癌的“克隆性转移”，但其播散能力极强。
3.高复发率与治疗抵抗（恶性行为）：即使经过手术切除和规范的药物治疗，内异症的年复发率仍高达10%-30%，5年累计复发率可达40%-50%。这就像某些恶性肿瘤术后仍有较高的复发风险一样。同时，部分患者对常用药物，如孕激素产生抵抗，需要更强的治疗方案（如GnRH-a），并且存在治疗期间不断进展的情况。
4.雌激素依赖性生长与恶变潜能：内异症依赖雌激素生长，病灶周期性出血导致的氧化应激环境，造成DNA损伤与修复机制交替进行，长期存在的内异症病灶（尤其是卵巢子宫内膜异位囊肿）有明确的恶变风险。最常见的是转化为卵巢子宫内膜样癌或透明细胞癌，虽然总体恶变率约1%，但对于长期未管理的患者，这一风险不容忽视。
对全生命周期的影响：
理解这一点，需要跳出“每月几天腹痛”的局限，看到它从青春期到绝经后，动态演变的系统性影响。
该类疾病青少年时期可能已初见端倪，也是容易被忽视的阶段。内异症无特异性临床特点，青少年时期最早可能表现为痛经，但受传统观点影响，往往被家长、医生弱化及忽视，这都导致了在疾病初始阶段的诊断延迟，往往可达7-10年；这期间疾病侵袭性导致的盆腔粘连、结构破坏、卵巢功能减退，影响女性未来生育力，同时因长期痛经导致的中枢痛觉敏化、伴随肠易激综合征、情绪改变等多系统关联，导致学业缺勤、社交回避，从而诱发焦虑、抑郁，影响人格形成。
作为育龄期高发疾病，这是一阶段是威胁最集中、最严重的时期。内异症通过多种机制破坏生育：盆腔炎症环境及病灶局部高氧化应激损害卵子质量、破坏健康卵巢皮质、输卵管粘连及盆腔粘连阻碍拾卵、子宫内膜容受性降低等均导致生育力持续下降，数据统计，约30-50%的内异症患者合并不孕，且手术后自然妊娠率仅约20-30%，这将导致不可避免的家庭及社会问题。
对于围绝经期及绝经后人群，仍然不可忽视子宫内膜异位症的威胁。
EMS恶性转变的高危因素：
（1）年龄＞45岁，尤其是已经绝经的患者及出现疼痛节律改变时。
（2）病程长（＞10年），尤其是长期未管理的患者。
（3）卵巢子宫内膜异位囊肿直径大（≥8cm），尤其短期内快速增大、出现实性成分或血流丰富时。
（4）不孕症相关的内异症。
（5）高雌激素状态（包括肥胖或外源性雌激素使用）。
因此，内异症是一种需要像高血压、糖尿病一样进行长期、主动、分阶段管理的慢性病，早期诊断、心理支持、生活方式干预、生育力保护、个体化治疗、长期管理与维持治疗，缺一不可。
妇产科网：
对于年轻且有生育要求的患者，在手术中会采取哪些特殊的“生育力保护”策略？
陆佳琦教授：
在这里我们首先要指出，对于年轻有生育要求的患者，生育力保护开始于术前评估与个体化决策，而不是开始于“术中”。
手术前，必须评估患者的卵巢储备功能（包括AMH、生殖内分泌、B超测窦卵泡数等方式）。对于年龄>35岁、卵巢储备已明显下降（DOR）或伴有男方因素不孕的患者，现有专家共识建议应联合生殖科共同诊治，不宜贸然直接手术，而应优先考虑辅助生殖助孕，完成生育后再择期处理囊肿，避免手术对卵巢造成“最后一击”。
对于有明确手术指征（双侧卵巢巨大囊肿、怀疑恶变等）必须手术的患者，术中物理保护策略尤为重要，要求术者兼具“精准与克制”。术者需在剥除囊肿壁的同时，像“剥葡萄”一样最大限度地保留正常的卵巢皮质，术中注重使用冷刀进行锐性分离，而尽量减少电凝止血；因为电凝的热损伤会破坏正常的卵巢血供和组织，这对储备功能本就脆弱的卵巢是双重打击。
但是，就如我们前面所说，因巧克力囊肿本身特点（病灶局部反复出血导致粘连、纤维化、新生血管丰富等）致囊壁剥除过程中存在层次不清、易出血，大大增加了卵巢皮质破坏、病灶残留等风险，出血增加则导致使用电器械止血的频率增加，因此，囊肿剥除过程中如何正确分清解剖层次、尽量保留卵巢皮质、减少出血从而减少电器械的应用成为术中卵巢功能保护中的重要环节。
这也是我们诊疗组正在探索的术式改进方向，既往文献曾报道了使用“水分离”的方式，利用机械性膨胀力的方式，促使囊壁与正常卵巢皮质分离，含有垂体后叶素的液体同时收缩创面小血管使创面清晰可辨，也同时减少了因分界不清导致正常皮质损伤丢失的风险。该术式作为院内小型临床试验开展，初步数据显示出了对卵巢储备功能的保护作用，我们期待后续数据披露，以验证其卵巢功能保护作用。
妇产科网：
对于“沉默型”或“非典型”内异症，您认为最容易让临床医生踩坑的鉴别诊断陷阱是什么？对此有何建议？
陆佳琦教授：
临床观察发现，很多青少年或成人患者初诊症状往往不是痛经，而是胃肠道症状（例如慢性腹痛、腹胀、排便习惯改变：腹泻/便秘交替），且就诊科室常为儿科、消化内科等，初始诊断包括肠易激综合征、焦虑躯体化障碍；或因长期反复出现的尿频、尿急、排尿痛就诊于泌尿科，诊断为“慢性膀胱炎”等疾病；更有甚者，患者因反复咯血就诊于胸外科、呼吸内科而无法明确诊断的“疑难杂症”。对于无明确痛经、无影像学提示的盆腔占位患者，以上症状则无法快速与妇科疾病相关联。这时，需要我们做到以下几点从而避免“踩坑”，正确识别隐性“内异症”：
1.症状与月经周期的关联：我们在临床中应仔细询问患者症状出现与月经的关系，特别是内异症导致的血尿、咯血，几乎与月经周期具有“锁死”的关系，对于此类患者，即使妇科影像完全未提示内异症征象，我们也应高度怀疑。
2.“三合诊”作为常规的妇科检查，对于有周期性症状的女性患者，三合诊或直肠指检应作为常规检查手段，因B超对深部浸润型内异症（尤其是直肠、阴道膈、子宫骶骨韧带）的检出率极低（<30%），而三合诊可以检出约70-80%的DIE病灶，关键触感包括子宫骶骨韧带上的触痛性结节，或直肠前壁的僵硬、条索感。
3.更精确的影像学检查、合理的检查时机或尝试诊断性治疗：对于高度可疑的患者，虽然B超检查阴性，我们也可建议患者完善盆腔增强MR等更精密的检查方式，从而提高诊断率；同时，可考虑经期完善胃肠镜、膀胱镜检查，如镜下见到粘膜下蓝紫色结节甚至出血灶，则诊断初步明确，甚至可通过病理确诊；另外，如高度可疑病例，可通过短时间内药物治疗观察疗效，从而辅助诊断。
4.对于长期、周期性、不明原因的盆腔痛，经充分评估（包括内科排除性检查）后，诊断性腹腔镜仍然是金标准。它可以直视下发现腹膜型、隐匿型病灶，并取活检。
另外一方面，更值得我们重视的是“沉默型”或“非典型”内异症的恶变。目前临床上常用的卵巢癌筛查方法包括血清CA125检测和经阴道超声，与其他上皮性卵巢癌相比，子宫内膜异位症相关性卵巢癌（EAOC）患者的CA125水平通常较低。因此，单纯CA125作为EAOC的筛查指标敏感度不足，容易漏诊，当我们认为“内异症CA125也可以升高”而不加重视时，则容易忽视EAOC。需高度警惕恶变可能的临床表现及辅助检查结果：绝经后内异症复发，疼痛节律改变，卵巢囊肿短期内迅速增大，影像学检查发现囊肿内实性结节或乳头状结构、血流信号丰富，血清CA125水平异常升高（＞200U/L），以上变化均提醒我们需提高警惕。另外，对于临床医生来讲，需要开发更适应EAOC生物学特性的新型标志物，这也是我们正在努力的方向，包括探索OCS在早期诊断中的价值等方面。
妇产科网：
关于术后长期管理，在GnRH a序贯“降阶梯治疗”中，您通常推荐的具体药物转换路径是怎样的？在停药换药期间，如何通过把握“最佳切换窗口期”来规避因雌激素反弹引发的疼痛复发？
陆佳琦教授：
关于GnRH-a后的“降阶梯”管理，目前国际指南和临床实践并不推荐将所有患者统一转换为某一种固定药物，而是强调根据患者的疼痛类型、病灶残留情况、年龄及生育需求进行个体化序贯治疗，核心目标是维持“治疗窗”内的雌激素水平：既要足够低以抑制病灶活性（通常需将雌二醇控制在≤50pg/mL），又要避免因过度抑制导致骨质丢失和绝经症状。基于现有循证医学证据，主流的转换路径与“无缝切换”策略如下。
首先，介绍具体的药物转换路径与降阶梯方案。停药后的“雌激素反弹”是疼痛复发的关键诱因。为避免这一现象，我们根据患者的疾病程度个体化选择：
1.反向添加疗法：适用评分高、病灶残留或合并腺肌病保留子宫等或内异症初始治疗需延长GnRHa疗程者；此方案并非停药，而是在继续使用GnRH-a的同时，补充最低有效剂量的雌激素，从而长期维持“低雌激素但非绝经”的安全状态。继续注射GnRH-a期间，监测雌激素水平，当雌二醇＜20pg/ml或70pmol/L时，达芙通+补佳乐的方案可在长达31个月的随访中维持骨密度稳定，并有效控制疼痛复发。
2.直接转换孕激素：适用术后巩固治疗。完成3-6个月的GnRHa注射后，在不间断药效覆盖的前提下直接“接力”。对于有避孕需求或合并腺肌病的女性，可考虑左炔诺孕酮宫内缓释系统。研究表明，在GnRH-a注射后的“降调节”状态下放置LNG-IUS，可显著降低其脱落率，并使术后12个月的复发率控制在4.8% 左右。另一方案则是序贯地诺孕素口服，作为专为子宫内膜异位症研发的孕激素，可直接作为GnRH-a后的序贯治疗药物，维持低雌激素环境。
3.直接转换口服避孕药：年轻（<35岁）、无生育要求、需避孕、无血栓风险者，可转换为低雌激素含量的口服避孕药。必须排除禁忌证：吸烟（尤其>35岁）、肥胖、血栓史、偏头痛先兆、严重肝肾疾病、已知血栓相关基因突变。
4.直接停药观察与按需治疗：适用症状轻微者。对于病灶切除干净、疼痛评分较低（VAS<3分）的患者，可尝试停药观察。此时需警惕停药后2-3个月因雌激素水平恢复至卵泡期（>50 pg/mL）可能诱发的疼痛反弹。
“最佳切换窗口期”的把握：规避雌激素反弹。核心在于利用GnRH-a的“降调节效应”来抑制内源性促性腺激素（FSH、LH）的回升。临床通常以血清雌二醇水平开始出现上升趋势作为启动序贯治疗的信号，具体时机通常选择在末次注射GnRHa后的第24-28天。检测血清FSH<5U/L，LH<5U/L，E2< 50ng/L。这表示卵巢处于深度抑制状态，是引入后续治疗药物的“安全窗口”。在此低雌激素背景下引入孕激素（如LNG-IUS），由于内膜萎缩且宫腔环境稳定，患者通常不会出现撤退性出血，且患者对异物的排斥反应亦最低，有助于实现“无缝衔接”，有效填补了GnRH-a停药后的治疗空窗期，从根源上阻止了雌激素的快速反弹。
小结
从“良性病灶”的深度剖析，到“生育力保护”的术式探索，再到“全周期管理”的用药策略，陆佳琦教授的分享为内异症的规范化诊疗提供了极具价值的临床参考。内异症虽为良性，却需医者以对待恶性肿瘤的警觉去管理。期待这些源于实战的经验，能帮助更多同道避开诊疗陷阱，让患者的生命质量在全周期呵护下稳步提升。
专家简介
陆佳琦教授
复旦大学附属妇产科医院主任医师
医学博士，硕士研究生导师
宾夕法尼亚大学妇产科系访问学者
从事临床工作二十余年，致力于妇科良恶性肿瘤的综合诊疗
熟练掌握妇科微创手术治疗
复旦大学十佳医务工作者
上海市第九批援疆医疗队成员
主持国家卫健委、上海市自然基金等11项课题，发表妇科肿瘤高影响因子SCI论文十余篇
责编：清欢
审核：马野
