编者按：

宫颈上皮内病变发病呈年轻化趋势，肿瘤安全防控与生育功能保护的平衡，已成为妇科临床重点难题。随着国内外诊疗指南持续更新，低级别鳞状上皮内病变（LSIL）、高级别鳞状上皮内病变（HSIL）分层管理理念不断完善，但临床仍存在诊疗尺度把握不一、过度治疗与治疗不足等问题，尤其宫颈上皮内瘤变2/3级（CIN2/3）干预指征、术式选择及锥切范围把控争议突出。

妇产科网《主任有约》栏目特别邀请到中日友好医院梁静教授结合临床实践，系统阐述宫颈病变规范化诊疗流程、不同级别病变分层处理原则、有生育需求患者锥切手术个体化方案，以及青年医师培养与质控体系建设思路，为临床兼顾肿瘤安全与生育健康提供参考。

妇产科网：

您在宫颈病变与早期宫颈癌保留生育功能方面形成了鲜明特色，请问您是如何带领团队建立规范化诊疗流程，让年轻医生既守好肿瘤安全底线，又能更好保护患者生育与生活质量的？

梁静教授：

首先，从源头把好筛查分流关。我们以HPV筛查为核心，联合细胞学进行分层管理，精准区分需要干预和只需随访的人群，从一开始就避免漏诊误诊和过度治疗，也帮年轻医生建立规范的临床思维。

第二，规范阴道镜活检操作。我们要求医生先精准判断宫颈转化区类型，不再机械按四点盲目活检，只在有明显异常征象时做定点靶向活检，既提高诊断准确率、防漏诊，又减少不必要创伤，保护宫颈机能和生育潜能。

第三，坚持个体化诊疗，不搞“一刀切”。对高级别宫颈病变患者，会综合考虑年龄、生育计划、心理状态和生活需求，适合随访则动态监测，适合治疗优先选择物理治疗，在控制病变的同时尽量减少宫颈损伤，保护生育功能。

第四，通过循证医学建立早期宫颈癌保育诊疗体系。参考 ConCerv、SHAPE、GOG278等权威研究，我们制定分层保育手术方案，从锥切到保留生育的根治手术，满足不同分期、不同生育需求的年轻患者；术后全程随访、做好生育指导，实现全周期管理。

在年轻医生培养上，我们明确两条底线：一是病变切除必须彻底，守住肿瘤安全；二是严格把控手术范围，杜绝盲目扩大切除，避免因过度手术造成宫颈机能不全，影响患者远期生活和生育。

同时依托北京市妇科医疗质控中心，我们实行每月病例复盘，集中梳理过度治疗、治疗不足、操作不规范等问题，全员学习整改，把规范固化下来，帮助年轻医生快速成长。

目前，我们团队已形成标准化、规范化、精细化的宫颈疾病全流程诊疗与质控体系，能够在保障疾病治疗效果的同时，最大程度守护年轻患者的生育健康与身心健康。

妇产科网：

在最新的国内外诊疗指南中，宫颈上皮内病变的分层管理理念不断更新。想请您分享一下，目前对不同级别宫颈病变最规范的分层诊疗原则与临床处理策略分别是什么？

梁静教授：

在宫颈癌前病变的分层诊疗中，临床操作往往不够规范。不同级别的病变均存在进展或回缩的可能，若诊疗尺度把握不当，易导致过度治疗。目前临床已将宫颈上皮内病变统一分为LSIL与HSIL两类。

一、低级别病变诊疗原则

低级别病变的诊疗已形成行业共识：经细胞学、HPV检测提示异常，阴道镜活检组织学确诊为低级别病变者，无需进一步手术治疗，仅需定期随访。

少数患者因过度焦虑，或家庭、生活条件无法保障规律随访，可适度放宽处理标准。但在我院，低级别病变原则上不采取额外治疗，前提是阴道镜活检诊断准确，即转化区为Ⅰ型或Ⅱ型，可完整观察并规范取材。

在诊断准确的基础上，低级别病变均以定期随访为主：

1. 随访频率：每6–12个月复查细胞学+HPV；

2. 转阴后管理：连续2–3次结果阴性，可恢复常规3–5年随访；

3. 异常处理：随访中再次出现异常，需重新评估，必要时行宫颈锥切术。

二、高级别病变诊疗原则

高级别病变的诊疗争议较多，当前已建立精细化分流方案。

1.CIN3

CIN3诊疗共识明确：均需行宫颈锥切术，以进一步明确诊断与治疗。

2.CIN2

CIN2虽归为高级别病变，但约60%可逆转至低级别病变。若一律行手术切除，尤其对年轻未生育女性，可能造成宫颈损伤、粘连、机能不全，增加后续早产、流产风险，属于过度治疗。因此CIN2的分层管理至关重要。

分层判定标准：

✦CIN2且P16染色阳性：归为高级别病变；

✦CIN2且P16染色阴性：按低级别病变定期随访。

分年龄诊疗方案：

（1）＜25 岁，CIN2患者

此类患者病变逆转概率高，需谨慎选择锥切。

✦局灶性CIN2：与患者充分沟通后，可每6个月随访细胞学+HPV；

✦可选物理治疗：微波、激光、光动力、聚焦超声等，不损伤宫颈机能；

✦我院原则：不积极建议锥切。

（2）≥25岁，CIN2患者

结合生育需求、手术意愿、病变范围、转化区是否满意综合决策：

✦转化区Ⅰ/Ⅱ型、病变局灶性：优先物理治疗（光动力、聚焦超声、激光），减少宫颈损伤，避免误切正常组织；

✦转化区Ⅲ型（无法观察病变上界）或病变弥漫性（≥2个象限）：建议宫颈锥切术，治疗更稳妥。

治疗后随访：

所有治疗后均需6–12个月密切随访，评估病理切缘是否干净、HPV是否转阴，制定后续精准方案与备孕计划（术后通常6个月可备孕）。

三、诊疗沟通要点

CIN2诊疗方案争议较多，需与患者充分沟通，告知可选择观察、保守治疗或锥切术，结合患者心理、家庭与社会情况共同决策，避免以医生判断为主导，减少医疗纠纷。

妇产科网：

对于有生育需求的年轻女性，CIN2/3的锥切治疗在切除范围、深度、术式选择上，如何在肿瘤安全和宫颈功能保护之间做到最优平衡？

梁静教授：

宫颈锥切手术——“小手术里的大学问”。部分宫颈病变患者最终需要接受宫颈锥切手术，这虽是小手术，却蕴含着精细的操作技巧。由于每位患者的宫颈形态存在差异——宫颈直径大者可达2cm以上，小者仅1cm左右，且宫颈转化区分为Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型，因此手术方案需个体化制定。

一、不同转化区的锥切策略

1.Ⅰ型转化区

病变完全暴露在视野内，无需过深锥切。一般采用LEEP刀手术，刀头选择是关键：可选用小锥形刀（锥高偏低）或小蘑菇头刀头，仅切除宫颈表面病变层即可。这种方式锥切高度低，能最大程度保护生育功能，基本不损伤宫颈内口，也可避免术后宫颈粘连、宫颈机能不全等问题，是理想的手术方式。

2.Ⅱ型转化区

病变大多可视，需分情况处理：

✦若宫颈管内无病变，仍可选择锥高较低的刀头或蘑菇头刀头；

✦若病变累及宫颈管、视野暴露不清，需选用锥高稍高的LEEP刀头。建议锥高控制在10–15mm，此范围既保证病变切除，又不影响宫颈功能与后续生育。若使用电刀或冷刀替代，术前需做好切割标记，避免盲目过深切割。

3. Ⅲ型转化区

病灶多隐匿于宫颈管内，操作核心为锥底窄、锥高深：

✦锥底宽度：碘试验阴性区外扩3mm即可，无需过宽；

✦锥高选择：需用细长刀头深入宫颈管环形切除。特殊情况处理：宫颈直径较大的Ⅲ型转化区，可先以小蘑菇头刀切除表层病灶，再用深锥形刀头处理宫颈管内病变。

✦锥高建议：一般约18mm，有生育需求者尽量不超过20mm，防止宫颈损伤过重。

二、分层切除法与原位癌特殊处理

1.分层切除（适用于CIN3及以下癌前病变）先以蘑菇头或小锥形刀切除表浅宽幅病灶，再用细锥形刀处理宫颈管深层病变。该方法既能完整切除病变，又能减少宫颈周围肌肉损伤，是临床实用经验。

2.原位癌禁忌原位癌患者不建议分层切除，需保证标本完整切除，确保病理评估准确。

三、LEEP刀与冷刀注意事项

LEEP刀：微创精准，损伤小，我院20余年临床应用中，病理科已熟练应对LEEP刀热辐射导致的细胞变形，不会造成诊断误差。

冷刀注意事项：

若所在医院病理科无相关经验，可选用冷刀，但冷刀无标准化刀头，易切除范围过大：

1.术前用标记液标注锥底范围；

2.术中用探针实时测量锥高，严格控制深度。

四、生育保护与术后管理

Ⅲ型转化区、锥高较深的患者，需重点关注生育风险：

1. 术前充分沟通手术对宫颈的潜在影响；

2. 备孕前检测宫颈管长度与形态；

3. 若存在宫颈机能不全风险，孕期可预防性行宫颈环扎术，降低早期流产概率。

总结

宫颈病变与早期宫颈癌诊疗关键在于精准分层、个体化施治、规范手术操作、全周期随访管理。严格遵循病变分级诊疗原则，依据宫颈转化区类型优化锥切范围与深度，可在彻底控制病变的同时最大程度保护宫颈机能，降低生育相关并发症风险。通过标准化流程、手术规范及病例质控复盘，能助力青年医师快速建立规范临床思维，实现诊疗同质化、精细化。

专家简介

梁静教授中

中日友好医院妇产科主任，主任医师，博导

✦中华预防医学会生殖健康分会副主任委员兼秘书长

✦中国医师协会微无创医学专业委员会副主任委员

✦中国医疗保健国际交流促进会妇产医学分会常务委员

✦中国医药教育协会妇科专业委员会常务委员

✦北京中医药学会生殖医学专业委员会副主任委员

✦北京妇产学会妇科肿瘤精准医学分会常务委员

✦北京医学会妇科肿瘤学分会委员

✦北京医学会妇科内镜学分会委员

✦第三届国之名医·青年新锐奖获得者

责编：清欢

审核：马野