手术难点

子宫阔韧带肌瘤分为真性和假性两种，真性阔韧带肌瘤组织来源于阔韧带内的肌组织，与子宫无解剖关系。假性阔韧带肌瘤是子宫体肌瘤突向阔韧带内。其特殊性在于：

1.解剖关系复杂：紧邻输尿管、子宫动脉、髂内血管、闭孔神经等重要结构。输尿管常被肌瘤挤压移位，有时甚至贴附在肌瘤包膜上，极易损伤。

2.血供丰富：肌瘤血供多来自阔韧带内的血管网，血管粗大、迂曲，止血困难，易引发术中凶猛出血。

3.手术空间受限：肌瘤将阔韧带前后叶撑开，形成“假包膜”，但真正的操作空间狭小，暴露困难。

单孔腹腔镜经单一孔道进入空间受限、器械干扰等因素进一步增加手术难度。

术中注意：

1.全面探查；选择肌瘤最突出、血管最少、远离输尿管的区域作为切入点，所有操作需确认解剖关系后进行。

2.可使用双极一边电凝一边剥离，以减少出血，保持视野清晰。

3.上提瘤体，远离输尿管、肠管，确保安全。

4.严密缝合瘤腔，不留死腔，避免血肿形成。

病史简介

性别：女，年龄：45岁，民族：汉族，婚姻状况：已婚，职业:无。

主诉：

触及腹部包块1个月。

现病史：

患者1个月前晨起平卧时触及下腹部包块，约拳头大小，质硬，无触痛，20天前无诱因出现阴道出血，量少，色暗红，无腹痛及腹胀，月经无改变，无阴道排液，无尿频及排便困难，无消瘦乏力，3天前阴道出血自行停止。4天前于当地县医院行超声检查提示子宫肌瘤，建议手术治疗，患者为求进一步诊治前来我院，门诊以“子宫肌瘤”收入院。

患者自患病以来，饮食睡眠可，大小便正常，体重无减轻。

既往史：

否认肝炎、结核、肾病、高血压、糖尿病、心脏病史，否认外伤、输血、药品、食物过敏史。2002年、2008年于当地县妇幼保健院行剖宫产术。

个人史：

经常居住于河北省秦皇岛市**县，否认到过疫区，否认毒物接触史，否认烟酒嗜好。

婚姻史：

结婚年龄24岁，爱人健康。

月经生育史：

初潮12岁，经期6-7天，周期25天，月经量：中，痛经：无，末次月经日期2024年6月6日。2-0-2-2，避孕措施：节育器。

家族史：

否认父母血液病、高血压病、糖尿病等；否认家族成员传染性疾病、遗传疾病、癌、瘤等疾病史。

体格检查：

生命体征：体温36.5℃，脉搏92次/分，呼吸18次/分，血压127/89mmHg。

一般情况：

发育正常，营养良好，面容自然，神志清晰，体位自动。

皮肤黏膜：颜色正常，出血点及瘀斑：无，水肿：无，瘢痕：下腹见横行瘢痕，长约14cm。

浅表淋巴结：浅表淋巴结肿大(部位)：无。

头部及其器官：头颅畸形：无，眼：结膜：无充血，无苍白，巩膜无黄染，瞳孔等大，对光反射灵敏，耳发育无畸形，鼻发育无畸形，口唇红润，咽部无红肿，扁桃体肿大：无。

颈部：无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，气管位置居中，甲状腺无肿大。

胸部：胸廓无畸形。呼吸运动一致，语颤均等，叩诊清音，肺肝界位于右侧锁骨中线第五肋间，呼吸音清，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动位于：左侧第五肋间左锁骨中线内侧0.5cm无弥散，未触及震颤，心界无扩大，心率92次/分，心律齐，杂音未闻及。

腹部：外形平坦，无腹壁静脉曲张，无肝脾肿大，无肌紧张，无压痛，无反跳痛，下腹正中触及包块，约4cm*3cm，质硬，无移动性浊音，肾区无叩击痛，肠鸣音4次/分。

脊柱四肢：无畸形，活动自如。

神经系统：肱二头肌腱反射正常存在，腹壁反射正常存在，膝腱反射正常存在，巴彬斯基征阴性，克氏征阴性，布氏征阴性。

妇科检查：

外阴：已婚式。

阴道：通畅，粘膜无充血，内见少量白色分泌物，无异味。

宫颈：正常大小，表面光滑，质韧，无举摆痛。

穹窿：空虚，无触痛。

宫体：子宫后位，左前壁触及质硬包块约9cm*8cm*7cm，周界清楚，活动好，无压痛。

附件：双附件区未触及明显异常。

辅助检查：

2024-7-8三维超声：子宫后位，宫体大小56mm*57mm*47mm，形态不规则，肌层回声不均，左侧壁外突低回声93mm*92mm*74mm(VII型)，CDFI：其内及周边可探及条状血流信号，内膜厚9mm，宫内显示"V”形节育器回声，位置正常，左卵巢未显示，右卵巢 24mm*15mm，子宫直肠窝液平26mm。

初步诊断: 

1.子宫肌瘤；

2.子宫内节育器。

手术情况：

入院后完善化验检查，先行诊刮术除外子宫内膜病变，后于全麻下行经脐单孔腹腔镜手术，术中见左侧阔韧带肌瘤约9cm*8cm*7cm，行子宫肌瘤剥除术，手术顺利。

病理为：子宫平滑肌瘤伴透明变性。

术者简介

孙晓华 

秦皇岛市妇幼保健院妇瘤科副主任医师

责编：清欢

审核：马野