病史简介
患者，女，40岁，因“ 剖宫产术后4+月，反复阴道出血2+月”于2024-03-29 20:39入院。
入院诊断：
1.异常子宫出血。
2.胎盘植入伴出血（电切术后）。
3.子宫动静脉瘘？
4.瘢痕子宫（四次）。
5.子宫憩室。
现病史：
2023-11-12患者孕28周因“中央性前置胎盘伴出血+胎盘植入伴出血+瘢痕子宫（三次）”于我院行子宫体剖宫产+子宫修补整形术+双侧子宫动脉上行支结扎术+双侧输卵管结扎术+盆腔粘连松解术+腹腔粘连松解术。
术中见子宫下段前壁与膀胱致密粘连，子宫下段形成差，下推膀胱后见子宫下段前壁及下段膨隆，前壁及下段膨隆，子宫前壁及膀胱后壁可见较多增粗小血管。术中胎盘前壁剥离困难，切除子宫前壁下段约7cm*4cm。
产后至今明显诱因反复多次大量阴道流血，能自行减少，但阴道血性分泌物持续存在近3月，保守治疗无缓解。
2024-01-20患者再次出现阴道出血促宫缩处理基本缓解。
2024-02-03至从化区南方医科大学附属第五医院行宫腔镜下植入胎盘电切术+子宫内膜息肉电切术+诊刮术，术中见子宫后壁下段胎盘植入肌层，范围约4cm*2cm，子宫下段瘢痕憩室，大小约2cm*1.5cm*0.5cm，左后壁下段肌层植入较深，未予全部切除。
术后仍反复阴道出血，其中8次突然出现大量出血，色鲜红，如月经第2天，伴有轻微下腹不适。阴道大出血呈现“开关式”特征。
门诊予Gn+优思悦+安络血+头孢药物止血治疗，均无缓解。
2024-03-27我院超声：产后子宫动静脉瘘？因反复无诱因阴道大出血，且保守治疗方法无效，患者及家属坚决要求切除子宫，收入我区。
入院后完善血常规、凝血常规、急诊生化肝功等未见明显异常，早早孕（-）。
婚育史：
孕7产3，1女3子，配偶子女体健，其中：2008年因“巨大儿”剖宫产一女活婴，重3300g，2013年因“瘢痕子宫”剖宫产一女，重3650g，2014年因“剖宫产瘢痕部位妊娠”行“经腹胚胎清除术”，2016年及2017年孕早期人流一次，2021年孕26+周“胎膜早破”自然流产1次，2023-11-12孕28周因“中央性前置胎盘伴出血+胎盘植入伴出血+瘢痕子宫”行子宫体剖宫产+子宫修补整形术+双侧子宫动脉上行支结扎术+双侧输卵管结扎术+盆腔粘连松解术+腹腔粘连松解术，产一活男婴，体重1325g，现体健，术中出血3000ml，输红细胞8单位，血浆600ml。
既往史、月经史、个人史、家族史无特殊。
入院查体：
查体：一般情况无特殊，体重(KG):53.0，BMI:19.8。
专科情况：外阴正常，阴道畅，阴道可见少量暗红色积血约2ml，擦拭后未见活动性出血。宫颈大小正常，可见纳氏囊肿，无接触性出血，无举痛，子宫前位，常大，质中，无压痛，活动好，双附件未触及明显异常。
辅助检查：
2024-01-24我院B超提示：
子宫前位，增大，内膜5mm，前壁下段不光滑，考虑手术后改变；宫颈多发囊肿；右侧卵巢囊肿大小约45mm*35mm。
2024-03-27我院超声：
产后子宫，大小约81mm*50mm*62mm，内膜厚7mm，回声不均匀，子宫肌层回声不均匀，动静脉瘘？；宫颈囊肿。
入院检查：
2024-03-31 血常规组合：
未见异常，血红蛋白 123.00(g/L)。
2024-04-02 盆腔MRI平扫+增强扫描：
1.瘢痕子宫，未见明确胎盘残留及动静脉瘘征象，宫腔内少许积血；
2.宫颈纳氏囊肿；
3.子宫直肠陷窝少量积液。
手术方式：
患者2024-04-02 在静吸复合全麻下在盆腹腔行腹腔镜下全子宫+双侧输卵管切除术+盆腔粘连松解术+腹腔粘连松解术+肠粘连松解术+腹腔置管引流术。
病理诊断（一）：
孕28+1周，成熟前单胎胎盘组织。
1.绒毛发育大致符合孕周，部分绒毛发育成熟加速，终末绒毛比例增多，灶性绒毛发育不良；绒毛膜板下及绒毛周围纤维素样物沉积增多伴局灶钙化，部分区域绒毛间隙狭窄，绒毛间血栓形成
2.脐带2A1V，中位。
3.炎症反应：母体炎症反应：中性粒细胞浸润蜕膜及绒毛膜层，脓肿形成，符合Ⅰ期重度。胎儿炎症反应：脐带及绒毛膜板血管未见明显炎症。
4.螺旋动脉指标：底板螺旋动脉数：2，重塑（2），重塑不良/重塑缺失/纤维素样坏死（0）。胎膜动脉数：>10根。
5.部分区域胎盘种植部位蜕膜缺失，胎盘组织与子宫平滑肌组织交织、紧密粘连，结合临床，符合胎盘植入改变。
病理诊断（二）：
1.慢性宫颈炎伴多发纳氏囊肿，部分腺上皮不成熟鳞化。宫颈间质见大量增生的动静脉，静脉管腔扩张明显，伴部分管腔内血栓形成，结合临床影像学，符合宫颈动静脉畸形-动静脉瘘伴局灶血栓形成。
2.子宫腺肌症伴出血。
3.不规则增生反应子宫内膜。
4.局部肌壁表面可见极少许萎缩的绒毛组织附着，结合临床病史，可符合胎盘粘连。
5.（双侧）输卵管黏膜慢性炎。
出院诊断：
1.子宫动静脉瘘。
2.手术后伤口愈合不良。
3.子宫腺肌症。
4.胎盘植入伴出血（电切术后）。
5.瘢痕子宫（四次）。
6.子宫憩室。
门诊随访：
患者1月后门诊随访情况：无阴道流血流液，无发热腹痛等不适。
体查：阴道残端伤口及腹壁伤口愈合良好。
难点在于子宫下段、宫颈与膀胱的界限不清，粘连非常严重，分离的时候也就非常困难，膀胱损伤的风险很高，子宫下段的地方是前次剖宫产时切除了过多的胎盘植入的子宫前壁组织，导致张力过大，一直迁延不愈，导致医源性继发性动静脉瘘形成，病理切片也证实了动静脉瘘的存在。
广州医科大学附属第三医院
副主任医师、硕士生导师
首届“同事眼中最美医师”、第八届“羊城青年好医生”、广东省第十批优秀医疗援藏干部
擅长妇科各类各级手术（妇科恶性肿瘤腹式/腹腔镜手术、子宫内膜异位症/不孕症微创手术、复杂宫腔镜手术）；擅长妇科良恶性肿瘤、宫颈病变等规范化管理；擅长宫颈癌筛查与癌前病变个体化、精细化处理。
近年来主持省自然、省医学科研基金等省级课题3项，市科技局课题1项，副主编编写专著2部、一作/通讯作者发表SCI在内国内外学术论文10余篇。
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广东省基层医药学会妇科肿瘤专委会秘书长、广东省整形美容协会青委会常委、广东省整形美容协会生殖整复分会常委、广东省医学教育协会妇产科学专委会委员、广东省药学会妇科肿瘤专委会委员等
责编：清欢
审核：马野
