全麻成功后，患者取平卧位，留置导尿，常规消毒铺巾，取脐部正中切口，长约2.5cm，逐层切开进腹，放置单孔腹腔镜port装置（3孔）。探查发现：子宫偏左侧近宫颈处可见一阔韧带肌瘤，大小约8cm*6cm*6cm。用超声刀纵行切开肌瘤表面包膜，用肌瘤钻固定瘤体向上牵拉，分离钳向下分离包膜，剥离出大部分瘤体后换用抓钳，两把抓钳交替提出瘤体，见瘤体蒂部与宫颈关系紧密，用双极电凝瘤体周围血管，超声刀凝断，尽量减少出血，完整切除肌瘤。采用1/0倒刺线连续缝合创面止血，再缝合肌瘤包膜使创面腹膜化。冲洗探查，将肌瘤标本放入自制取物袋（保护套剪掉一端，用线结扎），收紧袋口，将取物袋袋口自脐孔拉出，将肌瘤标本在直视下削苹果式完整取出，取出Port装置，用2/0可吸收线连续缝合脐部切口腹膜及筋膜，再用4/0可吸收线美容缝合皮下脂肪组织，修复脐孔，结束手术。
手术亮点与难点
美观性：脐部是人体唯一一个天然的疤痕结构，手术瘢痕“隐形”于天然脐孔结构中，与之浑然天成，难以辨认，能够获得极佳的美容效果，真正实现了手术“无瘢痕”。且打开切口时不用组织钳或皮钳钳夹皮肤，而是先用尖刀于脐孔处切开一小口，用两把血管钳钳夹皮下组织，逐层向下打开脐孔，这样避免了钳夹皮肤引起的夹痕。
取出标本更方便：将瘤体置入自制取物袋中，自脐孔以削苹果式取出，简单、快捷，避免在腹腔内碎瘤，完全做到无瘤原则。
术后少疼痛：经脐单孔腹腔镜技术是传统腹腔镜手术由四孔、三孔、两孔改为一孔，手术中切口数量的减少，使得术后腹壁切口的疼痛大大减轻。
冷兵器的应用：术中用两把抓钳交替钳夹提起瘤体，使得瘤体快速分离出来。
能量器械的应用：在处理瘤体蒂部的过程中，先用双极电凝阻断丰富的血运，减少出血，使得视野清晰，再用超声刀离断蒂部，稳扎稳打，减少出血再止血的过程，实则是节省手术时间。
肌瘤位置特殊，位于阔韧带内，且蒂部与宫颈关系密切不易分离，切口位于盆腔深部子宫左后下方，此位置不易缝合，是单孔腹腔镜缝合最难点。需缝合技术熟练，且掌握多种缝合技巧及多种运针方法方能做到游刃有余。由于肌瘤位于阔韧带内平宫颈水平，术中需要仔细辨认解剖结构，防止左侧输尿管等结构的损伤。与传统腹腔镜手术相比，经脐单孔腹腔镜手术的脐部切口稍大，缝合时采取分层缝合，皮肤层采取整形缝合的缝合技巧及精细的操作，既要避免术后脐疝的发生，也需要兼顾整形美容的效果，同样对术者的缝合技巧要求很高。
患者，女性，36岁，主因发现盆腔包块6天入院。
现病史：
患者平素月经规律，4-5/28天，量中等，每次用1包卫生巾，有痛经，末次月经：2022-09-06。患者2021年底开始感左侧臀部疼痛，可忍受，就诊外院考虑关节错位，给予对症处理，效果不理想。近两个月疼痛较前加重，2周前再次就诊该医院，给予理疗1周，无明显效果。9月15日就诊我院骨科，查MRI：双髋关节MRI平扫未见确切异常；所及子宫左旁占位性病变，建议完善盆腔MRI。随后转我科门诊，查子宫附件彩超提示：左侧附件区低回声团，考虑浆膜下肌瘤可能，阔韧带肌瘤待排。
盆腔MRI提示：
1、左侧附件区肿块，考虑浆膜下或阔韧带肌瘤。
2、盆腔少量积液。患者无尿频、尿急、排尿困难，无肛门坠胀感，今日患者为求手术再次来院，门诊以"子宫平滑肌瘤"收住院。患者一般情况良好，饮食好，睡眠好，体重无明显增减。
既往史：
既往体健。2012年行剖宫产术1次，育有1女。
专科检查：
外阴已婚型，阴道畅，少量黄白色分泌物，宫颈光，可见散在那囊，宫体前位，经产大，左侧附件区可及一质硬结节，大小约8cm*6cm，无压痛，活动差，右侧附件区未及异常。
辅助检查：
彩超（2022-09-16)：子宫位置正常，大小、形态正常，肌层回声均匀，宫腔线居中，内膜显示清晰，厚约11mm，宫腔内未见异常回声。左侧附件区可见一低回声团，大小约71mm*54mm，边界清，内回声不均匀，CDFI：周边及内可见条状血流信号。双侧卵巢可见，右侧附件区未见明显异常回声。子宫直肠窝未见明显游离无回声区。提示：左侧附件区低回声团，考虑浆膜下肌瘤可能，阔韧带肌瘤待排。
盆腔MRI (2022-09-17)：子宫呈前倾前屈位，宫腔内膜显示清晰，肌层信号不均匀。左侧附件区见一肿块影，T1WI呈等信号，T2WI呈低信号，信号不均匀，边界清，范围大小约71mm*60mm*55mm，增强显示呈明显不均匀强化，强化程度与子宫类似，局部与子宫分界不清。两侧卵巢显示清晰，其内卵泡可见。膀胱充盈良好，壁不厚，腔内未见异常信号影。盆腔内肠管肠壁未见异常增厚，肠腔未见异常扩张及异常气液平面。子宫﹣直肠陷窝见长T2信号影。盆腔内未见肿大淋巴结及异常肿块。提示：
1、左侧附件区肿块，考虑浆膜下或阔韧带肌瘤。
2、盆腔少量积液。
初步诊断：
子宫肌瘤，阔韧带肌瘤？
瘢痕子宫。
手术情况：
手术方式：单孔腹腔镜下子宫阔韧带肌瘤切除术。
术后病理：子宫平滑肌瘤。
术后情况：术后第一天排气，恢复良好，臀部疼痛缓解，术后3天出院。
东莞市樟木头医院，妇科主任，副主任医师，副教授
学术任职：广东省医学教育协会女性盆底功能障碍性疾病专业委员会第一届常务委员；广东省临床医学学会妇科专业委员会第一届委员；广东省整形美容协会女性生殖整复分会第三届委员；广东省康复医学会妇科康复分会第一届理事会理事；东莞市医学会经自然腔道腔镜委员会第二届委员会委员；东莞市医学会生殖整复专业委员会第一届委员；东莞市医学会妇产科分会委员；东莞市医学会微创外科协会委员。
专业擅长：妇科良恶性肿瘤、盆腔器官脱垂、尿失禁、子宫内膜异位症、输卵管梗阻复通、异位妊娠、子宫憩室、异常子宫出血、宫腔粘连、子宫纵隔、生殖系统发育畸形等疾病的诊治。擅长：腹腔镜、宫腔镜、经阴道及开腹的手术。
责编：清欢
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