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大医访谈 | 检测的力量!听刘从容教授谈妇科恶性肿瘤中的POLE基因与冰冻病理检测
妇科恶性肿瘤对女性的生命健康造成了极大的威胁,随着网络的发展,人们对疾病的认知逐渐增多,对恶性肿瘤的诊疗现状及进展越来越关注。病理检测作为妇瘤医生的诊疗弥足重要的部分,检测结果是作为制定和实施治疗方案的重要依据,妇产科网非常荣幸邀请到刘从容教授对妇科恶性肿瘤的热点问题进行解答。
子宫内膜癌

妇科恶性肿瘤对女性的生命健康造成了极大的威胁,随着网络的发展,人们对疾病的认知逐渐增多,对恶性肿瘤的诊疗现状及进展越来越关注。病理检测作为妇瘤医生的诊疗弥足重要的部分,检测结果是作为制定和实施治疗方案的重要依据,妇产科网非常荣幸邀请到刘从容教授对妇科恶性肿瘤的热点问题进行解答。


妇产科网:目前我国子宫内膜癌(Endometrial Cancer)居女性生殖系统恶性肿瘤的第二位,在发达国家居首位。随着基因测序技术的飞速发展,子宫内膜癌新的分子分型应运而生,请您谈谈子宫内膜癌POLE基因检测的意义。


刘教授强调了以下4个问题:

01、要不要做POLE基因检测?

子宫内膜癌分子分型是一个逐级推论的体系,单纯完善MMR蛋白、p53蛋白等相关免疫组化,不足以明确其分子分型。当患者有能力并有意愿进行分子分型时,POLE基因检测是非常有必要的。


02、能否仅做POLE基因的免疫组化而不完成基因测序?

通过基因测序方法检测出POLE基因的外切酶结构域致病性突变作为POLE基因突变型子宫内膜癌的诊断指标。免疫组化检测POLE基因的表达并不能反应POLE 基因的功能状态。因此,要明确肿瘤的分子亚型是否为POLE基因突变型,必须行基因测序。目前基因测序有一代及二代两种测序方法,可以根据医院的条件、患者的经济能力等综合评估,选择合适的检测方法。


03、测序结果出现多重分子分型时如何选择?

2013年美国癌症基因组图谱(TCGA),依据子宫内膜癌全基因组、转录组、蛋白组等多组学检测结果,将子宫内膜癌分为预后差异显著的四种分子亚型,其中便包含POLE超突变型。为了更广泛的应用于临床,2020年WHO结合当时最新的实验结果,将TCGA的多组学分型进行了局部化、简易化,该替代性分型方案单一的对POLE基因进行检测,将肿瘤中存在POLE基因外切酶结构域致病性突变的病例命名为POLE基因突变型。因此,这种简易性分型方案不同于多组学综合分析,无法带来唯一确定性的结果。临床应用中3%~5%子宫内膜癌病例,有多种基因突变的检测结果,比如POLE基因突变合并TP53基因突变或p53蛋白异常表达、合并MMR基因突变或MMR蛋白缺失等,即所谓的多重分子分型,这种情况下的基本原则,通常是根据POLE基因检测结果进行决策。但由于其分析较为困难,病理存在个体差异,建议到上级诊断中心进行会诊,做进一步的验证和决断。


04、临床中根据POLE基因检测结果进行治疗能否推行?

2023年子宫内膜癌FIGO分期明确指出,I~II期子宫内膜癌患者,若肿瘤的分子亚型为POLE基因突变型,手术治疗后可不进行进一步的放疗或化疗。许多临床工作者对此结论仍持怀疑态度,依旧对POLE基因突变型患者进行化疗或放疗,也导致了一定程度上的过度治疗。在此,我们应深刻理解POLE基因的功能:肿瘤生物学的良恶性,不仅取决于肿瘤本身的突变或恶性程度,更取决于机体免疫力的抵抗,而POLE基因的致病性突变会极大激活人体的免疫功能。对于I~II期(FIGO分期)子宫内膜癌患者,即使病理结果存在深肌层浸润或脉管瘤栓,POLE基因的致病性突变所激活的免疫功能仍足够抵御肿瘤侵袭,使机体拥有良好的预后。因此临床工作中应更加信任并推行最新的治疗方案。


妇产科网:术中冰冻病理是肿瘤外科的重要组成部分,在妇科癌症中,冰冻切片结果准确性可能因生殖道肿瘤不同而异,对于宫颈癌、卵巢癌、子宫内膜癌冰冻病理诊断分别有怎样的临床价值呢?


刘教授谈冰冻病理在妇瘤临床诊断中的价值:


前哨淋巴结

妇科恶性肿瘤手术过程中,无论肿瘤何种来源,都有可能送前哨淋巴结做冰冻病理诊断。由于女性盆腔的生理功能,存在脱落的输卵管上皮细胞、子宫内膜细胞等,随着盆腔的引流,出现在局域的淋巴结中,当这些细胞在淋巴结化生后,形态上容易与肿瘤混淆,进而影响女性生殖系统肿瘤手术中前哨淋巴结冰冻病理结果的判断,希望临床医生对这一概念有所认知。


宫颈癌

近年来宫颈癌的筛查通过TCT、阴道镜下宫颈活检、宫颈锥切逐级进行,根据活检以及锥切结果足以决定手术方式,因此术中冰冻的意义不大。对于宫颈锥切的标本,由于其标记点以及标本平整程度等多方面原因,造成冰冻的准确性大大降低,对后续治疗的指导意义较低,也增加了病理诊断的困难,因此也不推荐进行术中冰冻。当活检病理无法决定后续治疗时,也可进行诊断性锥切,与病理科沟通进行病理加急,根据石蜡病理结果进行补救性手术。


子宫内膜癌

随着子宫内膜癌分子分型的进一步推进,子宫内膜活检过程中,可同时进行分子分型,根据FIGO分期,结合影像学检查,可以在术前较好的评估病情并指导术中决策,其综合的准确性有时更优于术中冰冻结果。因此当术中需要决定某些细节问题时,可通过冰冻病理进行指导,但是不建议单纯依赖术中冰冻决定整体治疗方案。

卵巢癌

目前妇科肿瘤中术中送冰冻较多并且无法替代的,即卵巢肿瘤的术中冰冻病理诊断。通常需要术中冰冻结果确定肿瘤的类型:上皮性癌、生殖细胞肿瘤及性索间质肿瘤。根据术中冰冻病理类型,结合患者年龄、肿瘤大小等多种因素来决定具体的术式。其中上皮性癌发病率最高,冰冻问题最多,有时对病理诊断医生的要求也较高。由于手术可能影响女性患者未来的生育能力,且术中冰冻病理的准确率并不能达到100%,因此临床医生在术前一定要充分的交代清楚病种的局限性,有助于防止不必要的医疗纠纷。


专家简介


刘从容 教授

刘从容教授.png

北京大学医学部病理学系副主任/北京大学第三医院病理科主任,主任医师,副教授,博士生导师


中国妇幼保健协会病理专业委员会主任委员

中国女医师协会病理专业委员会主任委员

中国医师协会病理专委会常委

International Society of Gynecological Pathologists(ISGyp)委员;

5th WHO Classification of Tumours of Female Genital Organs 编委;International journal of gynecological pathology审稿专家,中文版副主编;《诊断病理学杂志》常委;《中国妇产科临床杂志》和《现代妇产科进展》编委

主要从事有关妇科病理的诊断和基础研究工作。主持国家重点研发计划、国家自然科学基金面上项目、北京市自然科学基金和归国留学人员启动基金。参与多项国家及省市级大型科研项目。国内外杂志发表文章近100篇,包括Protein & cell和Gynecol Oncol杂志等,参编参译专业著作17部。


责编:liu

审核:马野

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