您所在的位置: 专家访谈 >> 详情
1107
0
共识解读 | 柳晓春教授:经阴道全子宫切除术专家共识(2024年版)
经阴道全子宫切除术(transvaginal hysterectomy,TVH)相较于其他术式,具有创伤小、对肠道干扰少、疼痛轻、恢复快、住院费用较低等优点。但由于该术式对医生手术技巧要求高,加之经阴道手术的培训不足等原因,导致TVH的临床应用率持续下降,与其临床应用价值不相符。《经阴道全子宫切除术专家共识(2024年版)》对TVH技术进行规范化、系统化阐述,旨在为TVH技术提供临床建议和参考。
妇科手术

经阴道全子宫切除术(transvaginal hysterectomy,TVH)相较于其他术式,具有创伤小、对肠道干扰少、疼痛轻、恢复快、住院费用较低等优点。但由于该术式对医生手术技巧要求高,加之经阴道手术的培训不足等原因,导致TVH的临床应用率持续下降,与其临床应用价值不相符。《经阴道全子宫切除术专家共识(2024年版)》对TVH技术进行规范化、系统化阐述,旨在为TVH技术提供临床建议和参考。


妇产科网邀请到共识的通讯作者——佛山市妇幼保健院柳晓春教授为大家解读共识的重点内容。(文末附共识推荐意见)



妇产科网:

经阴道全子宫切除术(TVH)和传统腔镜手术相比具有创伤小、对肠道干扰少、疼痛轻、恢复快等优点,在实施TVH前,有哪些准备工作是年轻医生容易忽略的?


柳晓春教授:

经阴道手术作为妇科手术中一种重要的治疗方式,其操作复杂且精细,因此培训时间较长。对于年轻医生而言,在行TVH手术时,务必要牢记以下几点,以确保手术的安全与成功:


首先,详尽的患者术前评估是不可或缺的一环。医生需要全面了解患者的生育史,包括是否曾经有过分娩、流产等情况。同时,子宫大小、肌瘤大小、子宫活动度、阴道松紧度、有无其他合并症等也是制定手术方案的重要依据。


其次,年轻医生应对自己的手术能力进行评估。在独立进行手术之前,应确保自己已具备足够的手术技能与经验。若自己没有把握,最好在老师的指导下进行手术。


此外,经阴道手术的感染风险相对较高,因此术前准备工作尤为重要。术前一定要排除阴道急性炎症,因此,术前阴道分泌物的检查格外重要。


最后,年轻医生在术前应充分告知患者经阴道手术的优势与潜在风险。经阴道手术具有创伤小、恢复快等优点,但同时也存在一定的风险。应详细解释手术过程、可能出现的并发症以及预防措施,使患者能够充分了解手术情况并做出明智的决策。同时,医生还应制定相应的应急预案,以应对可能出现的意外情况,确保手术过程的安全可控。


妇产科网:

请您谈谈TVH的手术难点主要在哪里?术中该如何应对?


柳晓春教授:

难点一:打开前后腹膜反折


打开前后腹膜反折是TVH手术的关键所在。本共识主要聚焦于非脱垂子宫的TVH手术,一旦成功打开前后腹膜反折,手术便已成功大半。这标志着患者的膀胱和直肠已得到妥善推开,子宫前后间隙得到充分暴露,为后续处理宫旁组织或碎解子宫提供了安全的前提。


然而,打开前后腹膜反折并非易事,它需要丰富的经验和精细的技巧。例如,阴道黏膜的切口位置至关重要,它不应过于靠近宫颈,有时还需设计成倒“T”形切口。切口的理想位置应在宫颈与阴道黏膜上方0.5cm至1.5cm处,甚至稍高一些。这样可以扩大切口,减少分离膀胱子宫颈间隙和直肠阴道间隙的难度,从而更容易暴露腹膜反折。


在操作过程中,手势要紧贴宫颈筋膜,采用锐性与钝性相结合的分离技巧。对于经验不足的医生来说,这一步往往会产生畏惧感,容易导致操作时间过长。此外,当遇到子宫肌瘤较大时,腹膜反折的位置可能相对较高,如脱垂子宫宫颈延长时,腹膜反折不在常规位置,这更需要医生具备丰富的经验才能成功打开。


难点二:大子宫的处理


根据ACOG指南的定义,通常将子宫体积≥12孕周、质量≥280g的子宫称为大子宫,子宫体积≥20孕周则被定义为巨大子宫。众多研究提示,子宫体积≤12孕周,实施TVH手术是安全、合理的,在术者能力范围内及保证患者安全的情况下,子宫体积在12-16孕周,也可以行TVH手术,对于≥20孕周的巨大子宫需要多位术者配合完成。


在处理大子宫时,多个因素如子宫的活动度、阴道的弹性以及骨盆宽度等,对TVH手术的成功至关重要。我们通常会通过B超、孕周对照等方法来评估子宫的大小。要确定大子宫是否适合通过阴道切除,还需仔细考虑患者是否存在手术禁忌证,并关注子宫的活动度、形态以及边缘角度等特征。例如,需要观察子宫是否能在多个平面自由活动,牵拉宫颈时子宫是否有生理性下降,以及子宫前后黏膜是否存在粘连等情况。


在切除大子宫时,需要特别注意技巧。阴道黏膜的切口应该尽量宽大,可采用倒“T”型切口,以便更好地暴露手术视野。同时,应尽可能通过阴道处理宫旁组织,并在处理完子宫动脉后再进行子宫的碎解。如果在子宫下段遇到子宫肌瘤,应先剔除肌瘤,再继续向上处理宫旁组织,并逐步缩减子宫体积。


一般来说,当子宫重量超过300g时,很难完整地通过阴道取出。这时,需要先碎解子宫。在缩减子宫体积的过程中,首先要切除与子宫相连的宫颈,使宫体变为圆形。然后,将宫体剖成两半,边剖边翻滚子宫,以便更好地暴露内部结构。在剖切过程中,如果遇到肌瘤,应及时剔除,再继续翻滚和碎解子宫,直至其体积足够小,能够顺利取出。


难点三:术中发现子宫前后方有粘连


在手术过程中,可能会遇到子宫前方或后方粘连的情况。面对子宫前方的粘连,首先打开后腹膜。如果子宫体积较小,可以运用钩形钳打开后腹膜,并从后方进入盆腔,确保紧贴子宫并绕过宫底,向前壁下方顶起前腹膜,以此作为指引。若子宫较大,在打开后腹膜后,将子宫从后向外翻出,此过程中也可以适当碎解子宫,然后再从上往下分离子宫的前方粘连。


面对子宫后方的粘连时,先打开前腹膜,并将子宫从前方逐渐翻出。随后,从上至下,从宫底向下方逐步分离与子宫的粘连。


若遇到粘连严重,甚至前后腹膜均难以打开的情况,就需要灵活调整手术方案,考虑转为腹腔镜或开腹手术,以确保患者的安全和手术的顺利进行。


妇产科网:

对于年轻医生如何更快速、准确地学习TVH技术,有哪些建议?


柳晓春教授:

由于经阴道手术的操作环境相对狭窄,术野暴露困难,因此,手术人员之间的配合要求较高。这也就意味着,执行此类手术需要具备深厚的手术功底,而这样的功底往往需要长时间的培训和实践来积累。这个培训过程必须是循序渐进的,以确保医生能够逐步掌握所需的技巧。


对于年轻医生来说,尤其如此。在进修的过程中,首先需要扎实掌握手术的基本功,比如打结、缝针等技巧。如果这些基础技能尚未熟练,那么从阴道进行全子宫切除术将会面临极大的困难。因此,年轻医生需要有开腹手术等基础,才能进一步学习和掌握经阴道手术的技巧。


年轻医生还需要深入理解经阴道手术与开腹手术、腹腔镜手术之间的区别,以及它们在解剖关系上的不同。同时也要认识到,作为妇科医生,掌握经阴道手术的重要性,这是一名优秀的妇科医生,必须掌握的一门技能。只有掌握了这门技能,从医道路才能走得更远、更宽广,对病人来说也更有保障。


为了真正掌握这门技能,年轻医生除了学习书本上的知识外,还需要积极参加各种学习班、会议,从中吸取他人的经验。在有了扎实的基础之后,选择跟随有经验的老师进一步进修,通过精讲班等形式深入理解并实践手术技巧,从简单到复杂,逐步提升自己的技能。


根据学习曲线理论,一般而言,医生在完成100-200例TVH手术后,才能达到专长、熟练的程度。美国克利夫兰诊所的研究也表明,经阴道手术技能的提升与培训年份和手术量密切相关。因此,为了做好经阴道手术、确保病人的安全,我们必须具备熟练的手术技巧、默契的团队配合以及满意的麻醉等条件,这些都是保障手术成功的关键因素。


共识推荐意见

640.jpg


1.子宫大小

推荐意见:子宫体积≤12孕周行TVH是安全、合理的。在术者能力范围内及保证患者安全的情况下,子宫体积12-16孕周也可行TVH(推荐级别:2B类)。


2.盆腔手术史

推荐意见:既往有盆腔手术史并不是TVH的绝对禁忌证,但应仔细评估子宫活动度,排除广泛致密的盆腔粘连。对于严重盆腔粘连风险较高的患者(炎症病史,如阑尾炎、憩室炎或盆腔炎性疾病;或盆腔放疗),通常首先进行腹腔镜检查,观察盆腔解剖并分解粘连(推荐级别:2B类)。


3.无阴道分娩史

推荐意见:无阴道分娩史行TVH是安全、可行的(推荐级别:2B类)。


4.剖宫产史

推荐意见:剖宫产史不是TVH的禁忌证,但应警惕出血及泌尿系统损伤等并发症(推荐级别:2B类)。


5.附件手术

推荐意见:有指征者可在TVH同时行输卵管切除术或附件切除术(推荐级别:2B类)。


6.肥胖患者

推荐意见:建议BMI≥30的患者,子宫切除术的路径优先考虑采用TVH,推荐患者术前进行体重管理(推荐级别:1类)。


7.术后阴道顶端脱垂风险的评估

推荐意见:TVH术前,需评估阴道顶端脱垂风险以确定是否需同时行预防性阴道顶端悬吊/固定术(推荐级别:2B类)。


8.术前实验室检查

推荐意见:TVH术前需完善生殖道感染性疾病的筛查,必要时行药敏试验;TVH术前应完成子宫颈癌筛查;如有贫血,严重时需术前纠正(推荐级别:2B类)。


9.麻醉方式的选择

推荐意见:目前尚无足够的证据来确定何种麻醉方式更适宜TVH,麻醉医生应综合评估确定最佳麻醉方式(推荐级别:2A类)。


10.围术期抗菌药物的使用

推荐意见:TVH围术期需预防性使用抗生素,抗生素的选择需合乎应用指征,兼顾考虑患者个体差异,适时调整治疗方案(推荐级别:2A类)。


11.患者体位

推荐意见:TVH术中,患者膝关节和髋关节的弯曲角度应维持在90°,确保无外力压迫神经或肌肉(推荐级别:2B类)。


12.放置导尿管

推荐意见:术前、术时导尿或留置尿管可提高TVH的安全性(推荐级别:2B类)。


13.阴道准备

推荐意见:TVH术前需行阴道准备。消毒溶液推荐4%氯己定葡萄糖酸盐或聚维酮碘或0.5%碘伏溶液;碘过敏者可根据术者经验选用适当的消毒剂(推荐级别:1类)。


14.术中出血

推荐意见:当TVH术中出现大出血时,主刀医生需权衡不同止血方法的利弊,并始终以患者的安全和最佳恢复效果为首要考量,采取最适宜的医疗决策(推荐级别:2B类)。


15.膀胱损伤

推荐意见:TVH术中发现膀胱损伤,应仔细识别膀胱裂口与输尿管开口距离,裂口距离输尿管开口≤2cm,建议使用输尿管支架或双J管,再修补膀胱(推荐级别:2B类)。


16.脓肿

推荐意见:TVH术后残端脓肿通常可以通过阴道切口进行引流(推荐级别:2B类)。


17.术后出血

推荐意见:TVH术后出现大量阴道流血或内出血时,需要尽快评估是否存在阴道残端裂开或血管断端出血,快速定位并予以规范处置(推荐级别:2B类)。


18.瘘

推荐意见:术后≥3d发现的膀胱阴道瘘,可在保持膀胱空虚状态下观察3~6个月,再考虑手术修补(推荐级别:2B类)。


19.静脉血栓栓塞症(VTE)

推荐意见:TVH患者在围术期都应进行血栓风险评估,根据相应风险等级采取对应的预防措施(推荐级别:2B类)。


专家简介

柳晓春 教授


微信截图_20240508110758.png


·主任医师,硕士研究生导师
·佛山市妇幼保健院妇科顾问
·中国妇幼保健协会阴式手术专委会,名誉主委
·中国妇幼保健协会内分泌学组委员
·中国医师协会微无创医学专业委员会委员
·中国妇幼保健协会微创专业委员会阴式手术学组副主委


在经阴道子宫系列手术、盆底重建手术、腹腔镜和宫腔镜技术、生殖器官矫正术方面有深厚的技术功底和独到的临床经验。多年来,曾无数次被应邀到全国许多地方进行经阴道子宫手术的演示和带教,为国内推广和普及经阴道子宫系列手术作出了努力。先后主持和参与省、市级科研课题20余项,获佛山市科技进步奖5项,发表论文近30余篇,主编专著4部,参编专著3部。



评论(0)
精彩评论
精彩推荐