内膜癌是妇科中排名第二的生殖道恶性肿瘤，全球每年新发病例约42万例，其中中国新发病例约8万例，都呈上升趋势。内膜癌主要是以手术治疗为主，以现在的规范内膜癌要做全面分期手术，而晚期卵巢癌和II型子宫内膜癌的手术范围是一致的，这就要求手术范围除了盆腔淋巴结以外，还要做到腹主动脉旁的淋巴，至少也要做到肠系膜下的水平。但是淋巴清扫也有很多问题，像做到腹主动脉旁难度系数较高，还会增加手术麻醉时间，且相应并发症较多，如淋巴水肿、淋巴囊肿、血管损伤及神经损伤。无论从患者的经济还是患者术后的生活质量考虑都有很大影响。

因此近些年国内外都推行前哨淋巴示踪技术，早在2014年NCCN指南就提到该项技术，2020年国内也发布了关于子宫内膜癌前哨淋巴切除的专家共识，前哨淋巴示踪技术在内膜癌的应用越来越广泛。

使用这项技术是因为淋巴引流有自然渠道，前哨淋巴是原发肿瘤引流的驿站，原则上如果前哨淋巴没有转移，那后面的淋巴也不会转移，因此一般取前哨淋巴做病理即可。过去大多数都是简单的使用如美兰液、纳米碳等，有了荧光腹腔镜后，前哨淋巴示踪技术这几年发展更为迅速，可以通过注射示踪剂吲哚菁绿（ICG），在荧光腹腔镜下显示前哨淋巴结，NCCN指南也推荐使用示踪剂ICG作为前哨淋巴检测的方法。

国际研究发现，淋巴引流途径中最为常见的途径是沿着宫旁子宫动脉，跨过髂内动脉进入闭孔，这种引流途径占整体引流的80%~85%以上；第二个较为常见的引流途径是骶前，这种途径占整体引流的4.5%左右；最后一个引流途径是腹主动脉旁。有了引流途径，在淋巴示踪的过程中就会大致有一个方向。

现在荧光腹腔镜的种类越来越多，显影效果也越来越好，成功率逐渐提高，主要原因有：

1. 敏感度较高：只要有淋巴结引流，基本上都有淋巴示踪剂显影。

2. 阴性预测较好：只要前哨淋巴取出没有发现转移，后面淋巴转移的可能性极小，目前阴性预测率基本在95%以上。（这里需要注意假阴性，就是实际上有淋巴的转移，但是前哨淋巴没有显示出来）。

争议一：高危子宫内膜癌是否可以使用前哨淋巴示踪技术

NCCN指南、ESGO指南、ESP指南都提倡常规低危和高危子宫内膜癌做前哨淋巴活检替代系统淋巴清扫，低危子宫内膜癌做前哨淋巴基本上无争议，而高危子宫内膜癌做前哨淋巴还是有一些争议，目前国际约有8项大类研究，其中6项都认为前哨淋巴对于晚期或高危的卵巢癌效果较好，但是另外2项研究则认为风险系数较大。

近期国内外关于高危子宫内膜癌的相关研究：

2022年来自土耳其的研究，队列样本高达224例，其认为高危的子宫内膜癌也拥有较好的阴性预测，可达到97%~99%，假阴性极少。这项研究提示前哨淋巴可以应用于高危的子宫内膜癌，而示踪剂还是认为ICG效果更好。

2023年来自美国的研究，列队样本共有189例，其通过前哨淋巴示踪技术和常规系统淋巴清扫，观察PFS和OS的变化，结果发现三年的PFS和OS无差异，故研究认为高危子宫内膜癌应用前哨淋巴示踪技术是安全的。

还有一项研究针对II型子宫内膜癌，研究发现通过前哨淋巴的检出率是26.5%，通过系统淋巴切除的检出率是29.5%，两者在检出率上没有太大差异，后经两年随访发现，做了前哨淋巴示踪的患者生存率为89.1%，做了系统淋巴切除的患者生存率为83.9%，在生存率上也没有较大差异，这项研究表明前哨淋巴可以在II型子宫内膜癌的治疗中替代系统淋巴清扫。

争议二：腹主动脉旁淋巴示踪的问题

有一项研究针对腹主动脉旁淋巴，尝试通过宫颈联合宫体，来提高腹主动脉旁淋巴的检出率，经过研究发现单纯从宫颈注射和宫颈加宫体这两项技术，并不能提高腹主动脉旁淋巴的检出率。

还有一项研究针对前哨淋巴，腹主动脉旁淋巴阴性的患者补分期，通过研究发现有个别的、孤立的腹主动脉旁淋巴结有转移。对于这种情况，研究认为通过全面管理可以解决该问题。术前的全面评估包括核磁CT，高危腹主动脉旁淋巴结、盆腹腔淋巴结的检查，查找可疑高危的淋巴结；术中在示踪的同时，到腹主动脉旁重点查看有无肿大淋巴结，如果影像学及术中都有所显示，可以单独将该腹主动脉旁淋巴结做病理，可以减少漏诊。

总的来说，无论是在早期还是在晚期的应用，前哨淋巴都得到了大多数专家的认可和数据研究的支持。

争议三：前哨淋巴示踪技术的成功率

加强培训能够有效提高成功率，目前研究的检出率基本在95%以上，前哨淋巴如果能较好的注射，检出率也会较高，一般医生在经过10~30例学习曲线后，成功率会显著提高。

我们在这方面做了许多临床工作，积累了较为丰富的经验，近期发表的论文中回顾了98例高危子宫内膜癌患者，前30例确实有些瑕疵，到60例时检出率明显提高，国际纪念斯隆凯特琳癌症中心(MSKCC)的相关经验也与我们提到的措施基本一致。

这项技术还在不断发展过程中，目前来看已经有了很好的应用市场，通过前哨淋巴示踪技术，明显降低了手术难度、缩短了手术时间、减少了手术并发症，无论是对于患者来讲还是对于医疗资源来讲都有很好的结果。

争议四：荧光腹腔镜有何替代品

目前国内有专家做了包括纳米碳在内的生物燃料，效果也非常不错。但需要注意超分期的问题，它给很多操作单位带来麻烦，因为前哨淋巴做超分期更有意义，就要求病理科需要将切片尽可能切薄，从中找出低体积转移、微转移或是孤立转移的淋巴。这项技术的应用越来越值得推广，也有越来越多的医生接受，也让更多患者受益。

近几年，国内外都在大规模进行关于高危及晚期子宫内膜癌的研究，相信研究结果公布后，前哨淋巴示踪技术可以全覆盖应用在子宫内膜癌。

自2003年作为人才引进到顺义妇幼保健院（北京儿童医院顺义妇儿医院），20多年间见证了我院妇产科的发展历程，总结科室能够快速发展的原因，我认为有4点：

经过我们的共同努力团结奋进，我院妇科、产科、计划生育、妇科微创先后成为顺义区的重点专科，我院也在北京市妇幼系统排名中稳居前三，不仅如此，我院还实现了从二级甲等医院到三级医院再到三级甲等医院的三级跳，2023年年底更是成为首都医科大学的教学医院。

特色领域方面，如我院妇科微创团队开展的腹腔镜子宫四步法切除术，在缩短手术时间上颇有成效，还有腹腔镜下孕期宫颈环扎，也取得了很好的效果；同时妇科肿瘤团队也很早开展了子宫内膜癌、子宫颈癌的前鞘淋巴示踪技术，还开展了宫颈癌保留神经的手术，而腹腔镜下卵巢癌手术的成果尤为突出，经过这些年的努力，腹腔镜下卵巢癌的整体比例可达70%，五年复发率低于50%。

回顾过去，从最初以产科为主不足30张床位，到现在成为拥有五个病区、200张床位的综合妇产科，天时、地利、人和缺一不可，这也是我院妇产科能够不断完善和长足发展的重要原因。