本期【手术新秀】我们将为大家重点推出杭州医学院附属永康市第一人民医院任紫耀副主任医师带来的“单人阴道内镜下曼月乐缝合固定术”手术视频。
手术解析
✦阴道内镜下探查宫颈管及宫腔，减少出血的同时更能避免宫颈管病变、内膜恶性病变漏诊。
✦冷刀剪除宫腔内息肉并行全面刮宫后，将已打结固定mirena的带针4-0 PROLENE针头垂直钳夹送入宫腔（4-0 PROLENE系双针，另一针头弃用或备用），轻柔操作，避免颈管粘膜损伤出血。
✦宫腔镜直视引导下将4-0 PROLENE在宫腔后壁缝合一针，在此期间需有效膨宫，需要行mirena患者往往宫腔较大，宫颈较松，不需要扩宫，但同时置入4.6或6mm的一体宫腔镜和3mm持针器，容易导致宫颈口漏水，影响膨宫效果，操作时可予钳夹夹闭宫颈口以利于膨宫。
✦宫腔镜下缝合操作相当于单孔腹腔镜下缝合操作，单孔腹腔镜手术操作熟练的医师掌握起来难度不高，但需要调整宫腔镜镜头至合适的角度。若从左侧后壁缝合至右侧后壁，起针时需垂直进针，镜头仅保留左侧宫腔视野即可，出针后调整镜头暴露右侧宫腔后壁并钳夹出针头，如此操作筷子效应较小，反向操作同理。
✦钳夹处针头后应避免暴力牵拉风险，因病人多合并子宫腺肌病，过度牵拉将起到切割组织的作用导致缝合失败，阴道内镜的优势在于可以随时再次宫腔镜检查，并在宫腔镜直视下调整缝线张力。
✦最后利用曼月乐自带的置入器，将其头端修剪为小V型，作为推结器，PROLENE体外打结后推结进入宫腔，该过程中曼月乐置入器的刻度有利于判断现结是否推到位，有疑虑者则再次宫腔镜检查，并可在宫腔镜直视下用宫腔镜下的3Fr活检钳将线结推入到位。为减少打结次数，可考虑打4-5个外科结，术毕剪断线头。
✦曼月乐能够快速减轻或者消除痛经，显著减少月经量，持久抑制子宫内膜增生，有效控制子宫腺肌病的进展，提高患者的生活状态。曼月乐具有长效经济，方便，效果显著，全身副作用小，对卵巢功能、生育能力无影响，依从性好等优点，有较高的临床应用价值，更容易被广大患者所接受。但临床工作中有较多患者在放置6-12月内脱环，近年来开展的曼月乐缝合固定有效解决了脱环的问题。目前宫腔镜下缝合固定术无相应手术收费，并未明显增加患者手术费用，但能明显避免术后脱落移位的发生（我科目前已开展近百例患者未观察到节育器下移或脱落情况）。术前应充分告知患者取环时需再次宫腔镜手术。手术简单便捷，时间短，安全性高，无需扩张宫颈或宫颈预处理，门诊宫腔镜及门诊小手术室均可开展。
病史简介
方**，女，36岁，1-0-0-1，育有1子，无再生育计划。
主诉：
经量增多5年，阴道出血24天。
既往史：
5年前发现有“乙肝”，目前抗病毒治疗，有“慢性肾小球肾炎”病史5年，目前护肾治疗，监测肾功能良好。既往放置普通IUD脱落。
2023-04-09本院血清肿瘤标志物正常，血常规：HB 61g/L，后长期口服铁剂纠正贫血。
2023-10-14我院门诊子宫附件阴道B超检查提示“子宫后位，饱满，肌层回声增粗不均质，内膜厚16mm，回声欠均”。
2023-10-14检验报告：ALT 98U/L，AST 157U/L，葡萄糖7.97mmol/L。
查体：
W：86Kg，H：160cm，BMI：33.59Kg/m2，腹型肥胖。
妇科检查：
外阴已婚已产型，宫颈轻度糜烂状，子宫后位，增大如孕50天大小，质地偏硬，无明显压痛，双侧附件区未及明显包块，无压痛。三合诊：直肠黏膜光滑，直肠阴道膈未及明显结节，宫旁组织无增厚，无触痛。
入院后护肝降酶及调整抗病毒方案治疗。
初步诊断：
1.异常子宫出血：子宫内膜息肉、子宫腺肌病
2.贫血
3.慢性乙型病毒性肝炎
4.慢性肾小球肾炎
5.血糖升高：糖耐量异常
手术指征：
36岁，子宫内膜息肉、贫血、子宫腺肌病考虑，合并诸多内科疾病，既往IUD放置后脱落，患者年龄较轻要求保留子宫。
手术方式：
阴道内镜下曼月乐缝合固定术
术者简介
任紫耀
杭州医学院附属永康市第一人民医院妇科副主任，副主任医师、住院总医师
金华市医学会生殖医学会分会青年委员会副主任委员
金华市医学会妇产科分会青年委员
擅长妇科良恶性肿瘤的诊治。率先在我院开展单孔腹腔镜手术、腹腔镜下输卵管吻合术，保留子宫的双瓣法子宫腺肌病病灶切除、腹腔镜下DIE切除、恶性肿瘤前哨淋巴结切除及宫腔镜下曼月乐缝合固定术等系列术式。
获省级手术视频比赛一等奖两次、三等奖三次、发明专利一项，目前主持省医药卫生科技项目一项，完成地市级课题一项，参与其他课题三项。
