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年终述评 | 陈蓉教授:中国绝经管理与绝经激素治疗领域学术进展回顾
《中国绝经管理与绝经激素治疗指南2023版》指南更重点内容更新,以终为始来看MHT的获益与风险。
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    《中国绝经管理与绝经激素治疗指南2023版》作为2023年妇产科绝经领域进展的重要呈现,指南证据级别更高,要点更突出,其要点更新问题一直是大家很关心的,我们很荣幸邀请到北京协和医院陈蓉教授对指南更新部分的重点内容及MHT获益与风险的观点进行分享。(《中国绝经管理与绝经激素治疗指南2023版》将在以下文中称为“新版指南”)


 一、《中国绝经管理与绝经激素治疗指南2023版》指南更重点内容更新:


1.绝经相关名词及年龄范围的更新

    新版指南中名词更专业、精准,如曾多用于大众科普教育的“更年期综合征”变为“绝经综合征”、翻译而来的“系统MHT”用“全身MHT”这一名词来替代。

    对绝经年龄的范围规定更明确,如40-45岁之间绝经称为早绝经、绝经的平均年龄为48-52岁、90%的中国女性绝经年龄范围在45-55岁之间等。


2.适应证、禁忌证、慎用情况的变化

适应证:

    新版指南中除了以往绝经相关的全身症状、泌尿生殖道的局部症状、骨质疏松症的高危因素或已有骨质疏松症绝经激素治疗的适应证外,加入了第四条适应证,即过早的低雌激素状态,包括了早发性卵巢功能不全(POI)和其他原因导致提前发生的雌激素功能低下。

   通过适应证的改变提示大家,应对没有禁忌证且提前发生低雌激素状态的女性采取更积极地诊疗。

禁忌证:

    将2018版指南八条禁忌证中的血卟啉症、耳硬化症和现患脑膜瘤,改为慎用情况,保留前六条内容:已知或可疑妊娠、原因不明的阴道流血、已知或可疑患有乳腺癌、已知或可疑患性激素依赖性恶性肿瘤、最近6个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病、严重肝肾功能不全。

慎用情况:

    慎用情况即应权衡利弊,在控制原发病的情况下,可以应用MHT。慎用情况是参与编写新版指南专家们的突出贡献,它是最困扰临床医生的部分,对一些存在的疾病如何判断能否用MHT很棘手。新版指南中慎用情况部分除了增加的两条外,还取消了对子宫肌瘤大小的具体规定;强调了胆囊结石,除去了胆囊息肉。


3.绝经全面管理

    药物治疗是女性绝经管理与MHT中非常重要的方式之一,为了便于广大医生应用,新版指南按药物使用方式对口服、经皮、经阴道分类做了全面的介绍。

    新版指南中还就如何随诊,随诊中关注哪些内容,如何应对MHT过程中的问题等都给出了详细建议。陈教授强调治疗前严格把关、治疗过程中心中有数的重要性,只有做好了治疗前把控,在治疗中出现出血等问题才不会恐慌。对于治疗中常见的出血问题,新版指南建议,当出血持续半年以上,要加以重视,启动更复杂的诊疗流程。

    在指南中以准则的方式体现出很多绝经管理的重要原则,如绝经需要全面管理,需要对女性推荐定期的健康体检、合理的饮食、恰当的运动以及精神调节。MHT疗法诞生已有80多年,在全世界被广为接受,其间受一些研究结果的影响,大家对这一疗法应用的利弊认识有所起伏,新版指南更注重以问题为导向,给医生们提供具体建议,进行综合管理。如潮热出汗问题,新版指南建议,评估后可以使用MHT药物、神经科药物、新型药物等药物治疗,还可通过瑜伽、正念疗法等多种方式给予解决。如情绪问题,新版指南建议,严重者需专科医生帮助诊治,而MHT可以更好地帮助患者解决由潮热出汗引起的情绪障碍。再如躯体症状,新版指南建议,女性应该先到相应科室排除躯体症状“背后”的器质性病变。

    总体来说,新版指南证据充分,可读性更强,名词也更清晰,给大家以问题为导向的务实推荐。


二、以终为始来看MHT的获益与风险


让MHT获益最大化,风险最小化

    评价一个疗法的获益与风险一定要以终为始来看其核心目标,再进行权衡利弊。绝经管理的目标一,是帮助女性过好当下;目标二是帮助女性迎来更好的老年生活。

    最近20多年MHT一直是备受争议的话题,随着不断的经验积累与总结,大家对其获益和风险有了更清晰的认识。从MHT诞生以来可以快速大幅改善患者症状这个重要表现来看,获益是肯定的。这份获益可以帮助女性更好地度过围绝经期和绝经后早期阶段。而对其风险,我们应制定规则,优化规则,并遵从规则。MHT的获益及风险可以通过以下具有代表性的几方面来看:

1.对骨骼方面获益是肯定的;

2.对于心血管方面特别强调MHT的早期应用,绝经10年内或60岁之前,对心血管方面的获益是最多的;

3.对于糖尿病方面,WHI研究证实,合理应用MHT可以降低糖尿病的发生,2023年最新的证据表明,MHT有助于糖尿病患者的血糖管理;

4.对于肿瘤方面,争论的焦点在于乳腺癌,乳腺癌目前已成为全球第一大癌,是女性终其一生发病率最高的恶性肿瘤,发病的高峰阶段为48-50岁,正好与女性绝经的年龄重合,无论是否进行MHT都应加强乳腺癌的筛查。指南中指出,对于MHT是否额外增加乳腺癌的风险较为复杂,大的方向来看,MHT对乳腺癌女性的风险很小,低于常见的不良生活方式导致的乳腺癌风险。在MHT中我们应规划用药,优化药物使用,仅应用于适合的群体,提高MHT对乳腺癌患者的安全性。

    对于其他的恶性肿瘤不必紧张,子宫内膜癌、卵巢癌与MHT的关系不明确;应用MHT者结肠直肠癌发病率及死亡率降低;肝癌、肺癌和血液肿瘤与MHT无明显关联。

    总而言之,MHT的获益明确,可为女性带来多方面获益。对于绝经综合征中重度的女性,应积极推荐MHT并努力减少MHT的风险,在应用前评估,应用中充分随诊,定期进行评价,让女性得到最大的获益和最小的风险。

 

专 家 简 介

陈蓉 教授 

主任医师、教授、博士生导师

北京协和医院妇产科学系副主任,妇科内分泌与生殖中心副主任

✦民建中央现代服务业分委会副主任

✦太和智库高级研究员

✦中华医学会妇产科学分会绝经学组副组长

✦中国医药教育协会更年期教育培训中心主任委员

✦中国医药教育协会生殖内分泌专委会副主任委员

✦中国医药教育协会生殖内分泌科普培训中心副主任委员

✦中国老年保健协会更年期与妇科内分泌分会副主任委员

✦第二届妇幼健康研究会更年期保健专业委员会副主任委员

✦北京医学会乳腺疾病分会副主任委员

✦中国县域医院院长联盟妇科分会秘书

✦国际绝经学会及欧洲男女更年期协会会员

担任《Climacteric》(中文版)副主编,《协和医学》《中国实用妇科与产科杂志》《生殖医学》《中华医学杂志》《中华健康管理杂志》《中国妇幼保健》《中国综合临床》等10个杂志的编 

已发表学术论文100余篇,牵头负责多项国家自然科学基金面上项目及其他国家级和省部级科研项目

 

责任编辑:Liu

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