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指南解读 | 刘淑娟教授:卵巢癌腹腔镜技术诊治指南(2023年版)
卵巢肿瘤



导语

卵巢癌起病隐匿,死亡率居妇科恶性肿瘤之首。我国每年约5.2万名女性被确诊为卵巢癌,约2.2万人死于该病,10年间,我国卵巢癌发病率增长30%,死亡率增加18%。对于被命运安排的患者而言,期盼的不仅是一台成功的手术,而是生的希望。卵巢癌腹腔镜技术诊治指南(2023年版)的发布为临床医生提供了腹腔镜下卵巢癌手术的诊疗思路和方法,指南主要包含手术流程、适应症及优缺点等,我们很荣幸邀请到空军军医大学西京医院刘淑娟教授对指南中部分内容进行解读。



妇产科网:


1.腹腔镜对早期卵巢癌的治疗主要进行卵巢癌分期,为术后治疗随访提供支持,但也存在探查不彻底或者遗漏的风险,请您谈谈在临床中应如何避免此风险?


刘淑娟教授:


卵巢癌腹腔镜技术诊治指南(2023年版)里面应用的适应症,针对的是早期卵巢癌,主要有两个方面:


一、对于卵巢癌的早期诊断和可疑卵巢癌切实可行、明确诊断的检查方法。


二、早期卵巢癌的全面分期手术。我们现在讲的早期卵巢癌一般指的是ⅡB期以前的卵巢癌,因为卵巢癌是一个手术病理分期,只有等手术切除后病理结果出来才能明确做诊断,得出术后的确定分期。


一些常规的术前检查提示我们患者可能是早期卵巢癌,那么这个患者就被我们列入可能需要做腹腔镜手术的范围。这些患者通过手术探查和术后病理分析,最终的结果可能有三种。第一种,探查结果与病理分析的病情相符;第二种,探查结果比病理分析的病情严重;第三种,探查结果比病理分析的病情轻缓。所以在这里存在两个非常关键的环节:术前检查和术中探查。


评估的重要性


卵巢癌患者手术前评估是很重要的。无论我们采用CT、MRI还是PET/CT哪一种术前影像检查方法,都要对患者进行全腹的彻底评估,而且要组织有经验的影像科医生对患者的全腹影像情况做精准全面的综合判读。精准的影像有两个作用,一个是术前提供患者盆腹腔可能潜在病灶的区域位置,这个对我们手术中探查,是非常重要的依据。第二个,精准的影像可以帮助了解晚期卵巢癌患者状况,如PCI评分可以对患者进行可切除性的评分,包括对肿瘤的负荷、手术切除的范围、肿瘤可能累及的脏器以及可能要做哪些术式进行充分判读,这样我们才能够结合自身和团队整体能力,来做出能否通过腹腔镜来完成这个手术的正确判断。


除了术前影像是非常重要的一个环节外,还有就是非常扎实的术中评估。这个环节要求术者对患者的全腹腔进行全面细致地探查。因为我们知道,即使再准确的影像也有假阳性和假阴性的可能,所以术中规范探查尤为重要。


注意事项


卵巢癌是一个以播散种植为特点的肿瘤,所以它非常容易种植转移在特别隐匿的间隙里。种植转移之后,也容易在这些间隙或者器官之间形成粘连。粘连一旦形成也可能会掩盖小的转移灶,所以我们在探查过程中一定要重视这些间隙,如结肠旁沟、肝肾隐窝、小网膜囊、脾胃间隙。膈肌探查现在大家很清楚,但是我们要特别重视膈顶,如果肝和膈顶有粘连要分开,肠系膜之间的粘连带也要分开。充分暴露以后,确定这些地方是否有问题,我们才可以全面评估。


妇产科网:


2.指南提示在选择合适病人的基础上,腹腔镜手术是早期卵巢癌理想的治疗方式。早期卵巢癌全面分期手术前对患者术前评估是关键的一步,除了肿瘤体积小还有哪些是判断“合适病人”的因素?对“合适病人”应如何理解呢?


刘淑娟教授:


目前为止我们说的早期卵巢癌是通过术前检查评估出的高度可能的早期卵巢癌患者。


手术终极目标:第一,明确诊断,通过术中病理检查得到肿瘤的性质,确定是早期卵巢癌患者;第二,如果确定为早期卵巢癌,要切净肿瘤和不遗漏隐匿病灶,这两个问题其实也跟术前评估是密不可分的,也是我们划分手术复杂性和手术难度的关键。再者,要保证术中不升期,例如,体积比较大的肿瘤在术中不容易完整的装入标本带取出,也不容易彻底暴露它和周围脏器的关系,所以术中容易破裂导致升期。


不同的妇瘤医生对腹腔镜的操作技能是不一样的,所以每位手术医生在术前要筛选患者,要对患者整个病变累及的范围、手术的区域、涉及的病灶以及术式有一个基本的预判。除了全面分期手术规范的这些规定动作要做到之外,还要根据手术难度和手术复杂程度结合自身能力综合判定,是不是能够通过腹腔镜来完成卵巢癌手术。如果能够达到我们的终极目标,即切净、不升期、不遗留隐匿病灶,并且一定是早期患者,就可以做腹腔镜手术。


无论是开腹还是腹腔镜都是一种方法,使患者在生存上获益、治疗上获益才是我们期待的结局。所以“合适”,就是主刀医生要秉承一个客观审慎的态度,来进行准确的术前评估,特别客观的结合自身的水平、自己所在的妇瘤中心、团队能力进行筛选,能够胜任就是合适。


妇产科网:


3.想请您结合临床体会谈谈卵巢癌腹腔镜手术中应注意哪些事项,从而实现R0切除目标。


刘淑娟教授:


指南中推荐了几种固定的手术基本流程,我们要掌握几个原则。第一个,积极秉承无瘤技术。第二个,达到R0切除。由于腹腔镜的器械是比较细小和精巧的,我们要尝试整块的切除来避免因为这种小而尖锐的提拉或者分离动作导致肿瘤的破裂和扩散。


手术目的不同,注意事项和原则不同


如果为了诊断,例如对一些晚期卵巢癌患者做Fagotti评分,腹腔镜探查中我们要做到活检的充分取材,这是非常关键的。还要按照Fagotti评分要求的区域探查到位,才能做到标准评分。但有一些晚期卵巢癌的盆腹腔粘连非常严重,评分表里要求探查的区域暴露起来比较困难,尤其是大网膜,在这种情况下,要根据自身团队情况结合术前的影像来对患者进行综合判定。虽然指南中Fagotti评分在腹腔镜的适应症里出现,但如果能够做到精准的影像评估,它是完全可以替代Fagotti评分的。


如果是以全面分期手术为目的的腹腔镜手术,R0切除无瘤技术和整块切除是非常关键的。我们绝对不能机械性的按照指南中规定流程手术,而忽略大网膜、肝区、脾区等病灶。


手术技巧及注意事项


常做妇科腹腔镜手术的医生可能更习惯的站位是站在患者的左侧,然后朝下看,但是对于上腹区或者是中上腹区这些难度较高的大网膜和腹主动脉旁淋巴结切除,建议大家调整一下站位,调整一下穿刺孔,就会发现另有一番天地。这样手术操作的难度系数可能会有所下降,同时镜孔的置镜方向、进孔的位置也可以进行适当的调整。因为每一位术者操作习惯的原因,我们也没有进行硬性的推荐和规定,根据自己的习惯和患者在整体腹部区域的位置,选择合适的区域打孔,合适的站位,就比较容易来完成大网膜的切除和腹主动脉旁淋巴结的切除。


对我们妇瘤医生来讲,盆腔是不允许有肿瘤残留的,所以要求妇瘤医生要掌握从腹膜外入路的卷腹膜的整块切除手术。因为这部分患者可能大多没有直肠的肌层受累,它可能就是浆膜层或者是在双侧结肠旁沟里面有一些种植播散,所以,应对子宫直肠窝种植播散区域的腹膜进行完整的切除。


另外,对于我们妇瘤医生来讲,中上腹区的腹腔镜手术难度系数大,要求高,如果认为自己不能够百分百的胜任这部分手术,建议可以请MDT团队的其他专科医生来协助完成。如果没有特别熟练配合的MDT团队,我们推荐中转开腹,我们的终极目标仍然是不要给患者留下肿瘤残留,一定要让早期患者达到R0切除,让患者最大化的获益。



专家简介


刘淑娟 教授

✦ 医学博士,牛津大学John Radicliff医院博士后 

✦ 西京医院妇产科科室副主任,主任医师,教授,博士研究生导师 

✦ 中国抗癌协会卵巢癌专委会副主任委员 

✦ 中国抗癌协会肿瘤标志专委会妇瘤标志物专家组组长 

✦ 陕西省抗癌协会宫颈癌防治专业委员会主任委员 

✦ 中国优生协会肿瘤生殖分会常委 

✦ “AUB临床规范化管理项目”全国专家讲师 

✦ 主持国家自然科学基金4项,陕西省重点课题1项,参与国家自然科学基金课题9项,发表论文30余篇,SCI论文20篇。参编牛津大学出版社英文教科书《Textbook of oncology》,副主编及参编国内著作4部。 

✦ 获陕西省科技进步二等奖,军队医疗成果三等奖,2021年“三秦最美医务工作者”。



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