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共识专访 | 卢淮武教授:妊娠合并子宫颈癌诊治中国专家共识(2023年版)
在过去的10年中,我国妊娠合并子宫颈癌的发病率有所增高,妊娠合并子宫颈癌诊治中国专家共识(2023年版)为规范妊娠合并子宫颈癌的诊疗提供了新的临床指导建议。为了让大家更深刻地了解共识内容,我们很荣幸邀请到中山大学孙逸仙纪念医院卢淮武教授,为大家带来部分内容解读。
子宫颈癌


一、请您具体谈谈妊娠合并子宫颈癌是否继续妊娠需要考虑的因素,如孕周、肿瘤病理类型应如何判断?


卢教授:

妊娠合并子宫颈癌并不常见,患者是否可以继续妊娠,应在不影响孕妇治疗效果的前提下,使患者及家属充分知情,尊重其意愿,并根据患者孕周、肿瘤分期及淋巴结状态等因素综合决定。


没有继续妊娠意愿患者


没有继续妊娠意愿的患者,建议立即启动宫颈癌治疗,参照非妊娠期宫颈癌处理原则。


对于ⅠA2-ⅡA2 期子宫颈癌患者推荐选择根治性手术,可以根据孕周选择不同方案。

①妊娠<25周可以直接进行根治术或剖宫取胎后进行根治术。

②妊娠≥25周的胎儿是有生机儿,需与患者及家属充分沟通是否积极抢救等相关问题。

③妊娠>28周者已属于早产范围,应积极救治早产儿。


子宫颈癌分期≥ⅡB 期患者,建议选择同期放化疗。

早期妊娠患者可以直接放疗,放疗开始后约 30d 胚胎会自然流产。放疗后胚胎不能排出体外者,可用米索前列醇促进其排出,需预防胚胎死亡后在体内时间过长,导致感染而诱发弥散性血管内凝血(DIC)。

中期妊娠患者可直接同期放化疗,也有专家建议先行剖宫取胎后再进行同期放化疗,主要为了避免产科相关并发症,包括出血、子宫颈裂伤、DIC 以及对患者的心理影响。


有继续妊娠意愿患者


妊娠合并子宫颈癌患者继续妊娠需在不影响患者预后并符合继续妊娠指征的前提下进行。

妊娠晚期(≥28周)确诊的子宫颈癌由于胎儿已经成熟,生存率高,评估胎儿成熟度与疾病分期情况后,可以立即剖宫产分娩后接受治疗,或新辅助化疗延长孕周,待胎儿发育成熟后再处理。

妊娠早、中期(<28周)确诊子宫颈癌者是否继续妊娠需考虑肿瘤分期、孕周及胎儿发育情况等。


病理类型中恶性程度很高的神经内分泌癌、胃型腺癌、透明细胞癌等容易进展和转移,一旦确诊,不推荐延迟治疗。如果病理类型在早中期妊娠确诊,我们应建议患者终止妊娠,按照非妊娠期子宫颈癌的处理原则处理。如果病理类型在晚期妊娠确诊,应先给患者做剖宫产,再按照子宫颈癌的处理原则进一步处理。


二、相较于非妊娠期的子宫颈癌患者,对妊娠期子宫颈癌患者诊疗中有哪些需要格外注意?


卢教授:

妊娠合并子宫颈癌涉及到多学科管理,确诊后需组织多学科会诊,包括妇科肿瘤、产科、影像、放疗、化疗、病理科等科室,进行共同管理。通过子宫颈癌分期,妊娠周数的确定,评估母体及胎儿发育情况,采取个体化处理方案。值得注意的是,在多学科会诊之前,需要完善相关检查,为多学科诊疗提供评估材料。如患者有继续妊娠的意愿,在进行影像学检查时,应尽量选择对胎儿无害的方式。


X线:妊娠早期不适合行X线检查,会导致胎儿畸形。但在12周以后可以选择屏蔽腹部,做胸部X线检查,评估肺部有无转移病灶。


CT和PET-CT:对胎儿有潜在的风险,不推荐在孕期使用。


MR平扫:孕期如果需要评估疾病进展程度,推荐使用MR平扫,MR会相对安全。有继续妊娠意愿的患者,建议每4-8周进行MRI检查。


彩超:患者要求继续妊娠,需在治疗过程中,监测胎儿生长发育情况。


三、请您谈谈在妊娠合并子宫颈癌的治疗中,妊娠合并子宫颈癌有继续妊娠意愿者的处理流程。


卢教授:

首先应考虑患者的疾病分期(IAI、IA2-IB1、IB2、IB3-IVB);其次要对孕周、淋巴结状态等因素综合考量;最后参考子宫颈癌常规处理原则治疗,具体如下:


IAI期

LVSI(脉管浸润)阴性患者可以密切监测,产后按宫颈癌治疗原则处理;LVSI阳性患者归到IA2-IB1期进行管理。


IA2-IB1期

考虑患者孕周大小。患者孕周<22周,用腹腔镜检查,评估患者的淋巴结状态:淋巴结阴性,要进行密切监测,产后再按照宫颈癌治疗原则处理;淋巴结阳性,则为IIIC期,建议患者尽早终止妊娠,启动宫颈癌治疗患者孕周≥22周,此时做腹腔镜淋巴结检查很困难,建议对患者进行密切监测,产后再按照子宫颈癌常规处理原则治疗。


IB2期

患者孕周<22周,可以选择先评估患者的淋巴结状态,或者选择先进行新辅助化疗,等到肿瘤降级后再评估淋巴结状态。如果淋巴结为阴性,需要密切随访,产后再按照宫颈癌治疗原则处理,如果淋巴结为阳性,则为IIIC期,建议患者尽早终止妊娠,启动宫颈癌治疗。患者孕周≥22周,建议给患者进行新辅助化疗至34周后终止妊娠后启动治疗。


IB3-IVB期

此时疾病处于较晚期,先考虑患者孕周大小。患者孕周<20周,胎儿在母体内生长时间较长、疾病进展几率大,不建议患者继续妊娠。患者孕周≥20周,胎儿在母体生长到有生机的时间较短,考虑给患者做新辅助化疗,到34周时终止妊娠,对其进行剖宫产后再按照子宫颈癌常规处理原则治疗。



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