1、前置血管（vasa praevia， VP）是指独立走行于胎膜上，无脐带或胎盘组织保护，且位于胎先露下方，达子宫下段或跨越宫颈内口的胎儿血管。VP没有其他组织的保护，位置低，在阴道分娩过程中血管容易受压或破裂，其主要危害是当胎膜破裂后，前置血管可随胎膜一同撕裂，导致胎儿源性失血。足月妊娠时胎儿的血容量约80～100 ml/kg，总血容量240～300 ml，当失血超过 20%~25%，即大约 40ml 时胎儿即可发生失血性休克甚至死亡。

根据现有的流行病学调查，不同地区的发病率无明显差别。由于缺乏临床诊断相关经验，可能导致误诊或漏诊。总体而言，VP发病率较低。详细的发生机制尚不明。

VP的高危因素包括前置胎盘、副胎盘、双叶胎盘、帆状脐带、辅助生殖和多胎妊娠等。根据前置的血管与胎盘之间的关系，将VP分为两型：Ⅰ型为前置血管连接一个胎盘小叶，常有脐带附着异常，如球拍状胎盘、帆状胎盘等；较为多见，占VP的80%以上；Ⅱ型为前置血管连接多个胎盘小叶，如分叶状胎盘、副胎盘等。现有的分型并无明确的临床意义。

临床主要表现为在孕中晚期的无痛性阴道流血，伴或不伴有胎心异常；胎心监测可表现为无加速的变异减速，甚至呈正弦波的胎儿宫内窘迫征象。需与前置胎盘、胎盘边缘血窦破裂及胎盘早剥：（尤其是I级）做鉴别。

经腹联合经阴道多普勒超声检查是诊断VP的首选。经腹联合经阴道彩色多普勒成像（color doppler imaging，CDI）超声的诊断准确性最高。

分娩时可通过以下几点识别前置血管：

（1）阴道检查可触及胎膜上管径细小、滑动性小且有搏动、不似脱垂脐带的血管。但检查的准确性与检查者的临床经验有关；

（2）胎膜破裂时，阴道出血特点为持续、少量、新鲜血，出血仅数10m就可能出现胎心率显著改变，先快后转慢，甚至消失；

（3）对宫腔出血行涂片检查，找到有核红细胞或幼红细胞，因未成熟或即将成熟的红细胞仅来自胎儿血液。取宫腔出血做蛋白电泳，发现胎儿血红蛋白可证明为前置血管破裂出血。

2、终止妊娠时机及方式

鉴于前置血管破裂对胎儿的严重危害，各国指南均推荐在妊娠28~32周给予糖皮质激素促胎肺成熟，预防早产对新生儿的影响。为避免阴道分娩过程中前置血管破裂导致的不良围产儿结局，在分娩发动前进行选择性剖宫产终止妊娠是必要的。推荐妊娠34~36周适时选择剖宫产终止妊娠可明显改善围产儿结局。

3、前置血管剖宫产手术要点及注意事项

①妊娠34-36周的治疗性早产剖宫产，建议完成促胎肺成熟后进行，术前请新生儿科会诊，做好复苏及转科准备；

②术前查看患者孕期超声检查，了解胎盘位置、脐带附着点以及胎膜上血管走形；

③腹部切口取下腹部或纵切口均可，子宫切口一般选取子宫下段横切口或偏上横切口，用刀腹轻柔分次切开子宫肌层2-3cm，暴露羊膜囊；

④轻柔游离羊膜囊后食指中指伸入保护羊膜囊再剪开延长子宫切口8-10cm；保留胎膜完整性是前置血管剖宫产最关键的一步，为探查血管及减少胎儿失血的手术要点；

⑤暴露羊膜囊，探查切口是否有走形于胎膜的血管，避开胎膜血管直视下行人工破膜，若胎膜血管破裂，需立即钳夹止血，并快速娩出胎儿；

⑥如子宫切口术野有血管跨越，需游离并钳夹切断血管后快速娩出胎儿；

⑦做好新生儿失血复苏等准备；

⑧因孕妇未临产，大部分子宫下段形成欠佳，下段肌层肥厚，充分的麻醉肌松有利于娩出胎儿；

⑨建议对有VP高危因素的孕妇于妊娠晚期进行VP超声筛查，加强胎儿监测及分娩计划落实。

病例介绍

视频1：前置血管剖宫产手术步骤及技巧

术者：罗彩红 陈桂娴

孕36+1周，孕23+周四维B超筛查提示帆状胎盘并前置血管未除，B超提示胎盘位于后壁，脐带入口位于子宫右前壁上段胎膜，可见脐血管分支跨越宫颈内口。多次定期复查B超提示帆状胎盘合并前置血管未除，于孕36周因夜间不规则宫缩较多而行治疗性早产剖宫产术。取下腹部横切口及子宫下段横切口，术野下胎膜未见血管跨行，延长子宫切口，破膜娩出胎儿，新生儿无窒息。胎儿娩出后，探查胎盘位于右后壁，宫颈内口胎膜上见粗大血管附着，胎盘胎膜娩出完整，检查发现脐带附着胎盘边缘，数条粗大血管游离在胎膜上，未见血管断裂。

视频2：剖宫产切口下前置血管处理方法

术者:刘正平 刘常为

孕37+2周，孕晚期B超提示胎盘位于后壁，胎盘下缘距离宫颈内口约21mm，脐带入口位于前壁下段胎膜处，可见分支横跨宫颈内口。考虑胎盘低置合并前置血管，于37+2周行择期剖宫产术。取下腹部横切口及子宫下段横切口，术野见粗大血管跨越子宫切口，分离绒毛膜，暴露血管，钳夹切断血管，破膜娩出胎儿，新生儿无窒息。胎盘胎膜娩出完整，检查发现球拍状胎盘，沿着脐带根部有两条粗大血管分叉游离在胎膜上，需断开血管才能娩出胎儿。