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本期【手术新秀】中我们将为大家重点推出宜兴市第四人民医院万晨东副主任医师带来的“腹腔镜耻骨梳韧带悬吊术”手术视频。

手术解析

骶骨固定术目前仍被认为是治疗盆腔器官脱垂的金标准手术方式，腹腔镜阴道骶骨固定术临床已得到广泛开展，但由于锚定点解剖复杂的特殊性，学习曲线长，尤其对于肥胖症患者手术难度大，风险高，容易出现副损伤。针对这些问题，腹腔镜耻骨梳韧带悬吊术应运而生，2007年德国妇科医生 Noe 教授完成了首例腹腔镜耻骨梳韧带悬吊术，术后效果良好，在近期主观及客观疗效上展现一定的优势。1804年Astley Cooper首次对耻骨梳韧带进行了描述，耻骨梳韧带（pectineal ligament）是2014年第二版《人体解剖学名词》公布的人体解剖学名词，是腔隙韧带并附于耻骨梳的部分，又称髂耻韧带或Cooper韧带。因其自身纤维组织致密光滑易反光，被形容在盆腔内如灯塔般明亮而无法被忽略。腹腔镜下耻骨梳韧带悬吊术以女性骨盆两侧耻骨梳韧带为锚定点。将阴道顶端、子宫颈残端或子宫峡部通过与网片固定后，两端缝合于耻骨梳韧带上，相当于S2水平。有研究显示：耻骨梳韧带坚韧，解剖位置表浅，易暴露，极限载荷与骶骨前纵韧带相当，耻骨梳韧带可作为理想锚定点。耻骨梳韧带表面常伴有“副闭孔静脉”横跨，偶见穿过耻骨梳韧带其中的“死亡冠”血管。

手术步骤

手术步骤：取头低脚高、膀胱截石位，全麻成功后，放置杯状举宫器，腹腔镜下用超声刀打开膀胱子宫返折腹膜和两侧阔韧带前叶，分离膀胱宫颈间隙，充分暴露宫颈前壁，在圆韧带和闭锁脐动脉（脐外侧韧带）之间分离疏松组织，充分暴露耻骨梳表面的耻骨梳韧带。将预先裁剪成长15㎝宽2㎝的（单层或双层）不可吸收网片平铺在宫颈前壁，经阴道调整宫颈外口至处女膜的距离（约5～6㎝）后，用不可吸收线作间断缝合，将网片的两端分别固定于两侧耻骨梳韧带上，连续缝合关闭盆腔腹膜，使盆腔创面腹膜化。

手术要点

①缝针应垂直于耻骨梳韧带纤维、紧贴耻骨梳表面，尽量全层缝合。

②耻骨梳韧带网片缝合固定时应注意避免损伤横跨其表面的“副闭孔静脉”或穿过耻骨梳韧带其中的“死亡冠”血管，一旦发现损伤可采用电凝或缝扎止血的处理方法。

总结

腹腔镜耻骨梳韧带悬吊术治疗以中盆腔脱垂为主的盆腔器官脱垂疗效显著。对于前盆腔、后盆腔膨出疗效欠佳，故对于中盆腔为主的子宫脱垂患者伴有阴道前后壁明显膨出时，必须先行阴式前后壁修补后再行腹腔镜耻骨梳韧带悬吊术。对于子宫脱垂伴宫颈延长者，可行阴式宫颈部分切除+腹腔镜耻骨梳韧带悬吊术。对于次全子宫切除术后的残端宫颈脱垂或全子宫切除术后阴道穹隆脱垂的患者，均可行腹腔镜耻骨梳韧带悬吊术。

病例介绍

患者女，46岁，因“自觉外阴肿物脱出7年，加重3年”于2021年12月25日入院。

G1P1，足月顺产，无难产史及巨大儿分娩史，无慢性咳嗽及便秘史，排尿无异常。

妇检：

外阴已婚式，屏气时见宫颈突出于阴道口约2cm，宫体仍在阴道内，阴道畅，壁光，宫颈肥大，轻炎，无接触性出血，无举痛，宫体后位，正常大小，质中等，形状规则，活动度良好，无压痛，附件：双侧未扪及异常。

POP-Q评分（单位：cm）：

诊断：

子宫脱垂Ⅲ度

阴道前壁脱垂Ⅰ度

阴道后壁脱垂Ⅰ度

手术：

2021年12月28日在全麻下行“腹腔镜耻骨梳韧带悬吊术”。